概论

　　(一)病因、病理、好发部位

　　病因：肺结核或消化道结核，结核杆菌经血循环到达骨与关节;

　　好发部位：

　　脊柱(腰椎最多见)，其次是膝关节、髋关节与肘关节，多为单发性。

　　【补充】病理

　　最初——单纯性滑膜结核或单纯性骨结核(关节软骨面完好)——可控制。

　　进一步发展，结核病灶破向关节腔，使关节软骨面损害——全关节结核——后遗关节功能障碍——不能被控制，继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道——关节完全毁损。

　　(二)临床表现

　　好发于：儿童与青少年(30岁以下占80%)。

　　1.全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。

　　2.局部：疼痛，活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。

　　注意!髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。

　　3.体检——浅表关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节梭形肿胀。

　　4.冷脓肿(寒性脓肿)形成

　　全关节结核发展的结果：在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。

　　●寒性脓肿的后果：

　　①脓肿向体表或体腔溃破——窦道。

　　②冷脓肿溃破——混合性感染。

　　③脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——瘫痪。

　　5.病理性脱位与病理性骨折。

　　6.后遗症

　　①关节腔纤维性粘连成纤维性强直;

　　②关节挛缩于非功能位——如：驼背;

　　③儿童肢体长度不等。

　　(三)实验室检查

　　1.血沉——病变是否静止和有无复发的重要指标。

　　2.脓液做结核杆菌培养

　　·单纯性冷脓肿——阳性率约70%;

　　·混合性感染窦道中获得脓液——极低。

　　3.血常规：

　　轻度贫血;

　　有混合感染时白细胞计数增高。

　　(四)影像学检查

　　1.X线——起病2个月后方有改变。

　　2.MRI——有早期诊断价值。

　　3.CT——可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。

　　4.核素骨显像——可早期显示病灶，不能定性。

　　5.B超——探查深部冷脓肿的位置和大小。

　　6.关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

　　(五)治疗原则

　　1.全身支持及对症治疗(略)

　　2.抗结核药物(略)

　　3.局部治疗

　　(1)局部制动：石膏固定、牵引，小关节结核固定1个月，大关节3个月。

　　(2)局部注射抗结核药物

　　——最适用于：早期单纯性滑膜结核。

　　常用链霉素、异烟肼。

　　(3)手术

　　1)病灶清除术——主要术式。

　　将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。

　　2)切开排脓：全身状况不好，不能耐受病灶消除术者。

　　病灶清除术——指征：

　　①有明显的死骨及大脓肿形成;

　　②窦道流脓经久不愈者;

　　③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者;

　　④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者;

　　⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

　　病灶清除术——禁忌证：

　　①有其他脏器结核性病变尚处于活动期;

　　②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。

　　3)其他：

　　①关节融合术——关节不稳定者;

　　②截骨术——矫正畸形;

　　③关节成形术——改善关节功能。

　　脊柱结核

　　脊柱结核——全身关节结核的首位。

　　椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之。

　　(一)临床表现

　　疼痛——最先出现的症状。

　　1.腰椎结核：常用双手托住腰部，头及躯干向后倾。

　　●著名考点——拾物试验阳性。

　　另一检查方法：

　　患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。

　　后期有腰大肌脓肿形成(腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到)。

　　2.颈椎结核：颈部疼痛+上肢麻木(神经根受刺激)。

　　3.胸椎结核：背痛、腰骶部疼痛。脊柱后凸。

　　(二)影像学检查

　　X线：骨质破坏+椎间隙狭窄。

　　●寒性脓肿——软组织影增宽。

　　腰3和腰4椎体相对侧骨质破坏，椎间隙显著变窄，腰3椎体楔形变

　　CT——显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值。

　　黑箭：椎体骨质破坏;

　　白箭：椎旁脓肿

　　MRI——具有早期诊断价值，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

　　脊柱结核并发截瘫

　　●胸椎结核发生截瘫最多见;

　　●颈椎次之。

　　●腰椎结核并发马尾神经受压——极为罕见

　　(一)临床表现及诊断

　　1.早期瘫痪——发生于病灶处于活动期。

　　随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓。

　　2.迟发性瘫痪——发生于病变已静止的后期。

　　致瘫主要原因：瘢痕对脊髓产生环形压迫。

　　愈合很多年后瘫痪(骨病变静止型截瘫)——脊柱后凸畸形或陈旧性病灶脱位，椎管前方所形成的骨嵴是主要致压因素。

　　CT和MRI——显示病灶部位、受压情况。

　　膝关节结核

　　膝关节结核——占全身骨关节结核的第二位。

　　(一)临床表现

　　●膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，穿刺可得穿刺液。

　　●膝部屈曲挛缩。病理性脱位。

　　●寒性脓肿——慢性窦道，经久不愈。

　　●病变静止或愈合——纤维性强直，骨生长受抑制——两下肢不等长。

　　(二)影像学与关节镜检查

　　1.X线

　　●早期：仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。

　　●病程较长者：可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。

　　●后期：关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。

　　2.CT与MRI

　　——特别是MRI具有早期诊断价值。

　　3.关节镜检查

　　对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，并可作活检及镜下滑膜切除术。

　　髋关节结核

　　(一)临床表现——大纲不明确要求，但要求“诊断”!

　　儿童：膝部疼痛。出现跛行。

　　后期：腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。

　　股骨头破坏明显——病理性脱位，通常为后脱位。

　　愈合后遗留畸形：以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。

　　髋关节结核——屈曲内收内旋

　　髋关节结核——后脱位——屈曲内收内旋+下肢不等长

　　检查试验：

　　1.4字试验

　　2.髋关节过伸试验。

　　3.托马斯(Thomas)征

　　——髋关节有无屈曲畸形。

　　【小结】

　　腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆

　　【口诀】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进!

　　(二)影像学表现

　　1.X线

　　●早期：局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏。

　　●中期：空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。

　　●后期：病理性后脱位。

　　2.CT与MRI——可获得早期诊断。

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　诊断：病史、症状+影像学

　　鉴别诊断：

　　1.暂时性滑膜炎

　　2.儿童股骨头骨软骨病

　　3.类风关

　　4.化脓性关节炎