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问诊

　　《 十 问 歌》(明 · 张景岳)

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变。

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

　　一、问寒热

　　寒—怕冷：

　　“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

　　——外邪侵袭，卫阳被遏

　　“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

　　——阳气不足，失去温煦

　　寒热症状有四个证型

　　(一)恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证

　　* 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

　　(二)但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

　　* 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)

　　* 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)

　　(三)但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

　　但 热 不 寒

　　壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

　　潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

　　按时热势增高

　　阳明潮热：

　　湿温潮热：

　　阴虚潮热：

　　(四)寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

　　少阳病：寒热往来无定时

　　——外感病达半表半里阶段

　　疟疾：寒热往来，发有定时

　　——邪伏膜原，定时而发

　　二、问汗

　　概念

　　“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

　　意义

　　诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

　　(一)表证辨汗

　　* 表证有汗--外感风邪(中风证)

　　* 表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

　　(二)里证辨汗

　　* 自汗：　气虚或阳虚

　　* 盗汗：　阴虚或气阴两虚

　　* 大汗：　里热证　　亡阳证

　　* 战汗：　邪正相争之转折点

　　* 黄汗：　湿热交争

　　三、问 疼 痛

　　病机

　　实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;

　　“不通则痛”

　　虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

　　于濡养;

　　“不荣则痛”

　　(一)问 疼 痛 性 质

　　胀痛——痛而有胀感，多为气滞

　　刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

　　冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

　　灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

　　绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机

　　隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

　　重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

　　空痛——气血精血亏虚

　　掣痛-经脉失养，多与肝有关

　　酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

　　1、头痛

　　头痛的部位与经络的关系：(从部位分)

　　头痛连项——太阳经

　　两侧头痛——少阳经

　　前额痛——阳明经

　　巅顶痛——厥阴经

　　2、 胸 痛

　　(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

　　四、问头身胸腹不适

　　(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳;

　　五、问耳目

　　(一)问耳

　　(二)问目

　　1、目痛：

　　红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

　　微痛并感干涩——阴虚火旺

　　2、目眩：眩晕症

　　3、目昏——视物不清(视力减退)

　　雀盲——每至黄昏视物不见

　　歧视——视一为二

　　七、问饮食口味

　　(一)口渴与饮水：

　　1、口不渴：多见于寒证、湿证

　　2、口渴多饮 ：

　　伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

　　伴小便量多，体渐瘦——消渴病

　　3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

　　渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃

　　渴但欲漱水不咽： 内有瘀血

　　(二)食欲与食量：

　　1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

　　纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾

　　2、厌食：食积-“伤食必恶食”

　　厌油腻—湿热

　　妊妇—胃失和降

　　3、消谷善饥：胃火炽盛

　　4、饥不欲食：胃阴不足

　　5、偏嗜食物：小儿虫积等

　　6、除中：脾胃之气将绝

　　(三)问口味

　　1、口淡：脾胃气虚，寒证

　　2、口苦：热证

　　3、口甜：湿热蕴脾

　　4、口酸：消化不良，肝气犯胃

　　5、口涩：燥热伤津

　　6、口咸：肾虚及寒水上犯

　　7、口粘腻：湿浊，痰饮

　　六、问睡眠

　　(一)失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦

　　心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

　　心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

　　胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

　　食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

　　“胃不和则卧不安”

　　(二)嗜睡：气虚 痰湿 阳衰

　　饭后易困—气虚，阳虚

　　易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

　　精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

　　八、 问 二 便

　　(一)问大便

　　1、便次异常

　　(1)便秘—秘结不通或排便时间延长

　　(2)泄泻—脾失健运，水走肠间

　　水样泄：脾失健运

　　五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

　　湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

　　问 大 便

　　2、便质异常

　　完谷不化——大便中有较多未消化的食物

　　脾肾阳虚，不能腐熟水谷

　　溏结不调—— 大便时干时稀，稠结不爽

　　肝郁脾虚，肝脾不调

　　脓血便——大便中夹有脓血粘液

　　痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

　　问大便

　　3、排便感异常

　　肛门灼热—大肠湿热

　　里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞

　　排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

　　伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

　　湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

　　滑泻—肾阳虚衰

　　肛门气坠：脾虚中气下陷

　　(二)问 小 便

　　1、尿量异常：

　　(1)尿量增多

　　虚寒证——气不化津

　　消渴证——肾虚

　　(2)尿量减少

　　里热证——热盛伤津

　　水肿病——肺、脾、肾功能失常

　　2、尿次异常

　　(1)小便频数

　　下焦湿热：小便频数，短赤而急

　　肾气不足：量多色清，夜间尤甚

　　(2)癃闭：点滴而出为癃;点滴不出为闭

　　虚证：阳虚气化无力，开合失司

　　实证：瘀血、结石阻塞

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