姓名

性别

出生年月

身份证号

学历

学位

何时何学校何专业毕业

现工作单位

参加工作时间

现有专业技术职务

拟申报专业 
技术职务

免 
考 
理 
由

所在 
单位 
审查 
意见

　　　　　　　公 章 
负责人： 年 月 日

同级“访惠聚”活动领导小组办公室审核意见

　　　　　　　　　公 章 
负责人： 年 月 日

地州市或自治区区属主管单位人事（职称)部门审核、或审批意见

公 章 
年 月 日

高级的由自治区专业技术人员职称办公室审批

公 章 
年 月 日