牙慢性损伤

　　磨损abrasion

　　楔状缺损wedge-shaped defect

　　牙隐裂cracked tooth

　　牙根纵裂vertical root fracture

　　磨牙症bruxism

　　酸蚀症erosion

　　l 牙齿慢性损伤是指牙齿在长期行使功能的过程中不断接受不利的或过度的物理和化学因素作用导致的牙齿硬组织的损伤，表现为牙体硬组织的渐进性丧失、劈裂、折断、吸收等，并可激发牙髓和根尖周组织的疾病。

　　l 牙齿慢性损伤疾病的治疗原则均包括对因治疗、对症治疗和修复牙体缺损。

　　1. 磨损

　　l 定义：由于单纯机械摩擦作用而造成的牙体硬组织渐进性丧失的疾病。

　　l 分类：

　　(1) 咀嚼磨损：亦称磨耗(attrtion)，在正常咀嚼过程中造成的磨损，是生理性磨损，由被动萌出代偿。

　　(2) 非咀嚼磨损：不是正常咀嚼过程造成的磨损，是一种病理现象

　　l 病因：

　　(1) 牙齿组织结构不完善

　　(2) 咬合关系不良，牙合力负担过重：深覆合、对刃合或有合干扰的牙齿磨损重

　　(3) 硬食习惯

　　(4) 不良习惯

　　(5) 全身性疾病

　　l 临床表现和并发症

　　(1) 从表面到深层

　　(2) 牙釉质：露出黄色牙本质或出现小凹面——牙本质过敏症

　　(3) 牙本质：牙髓渐进性坏死、钙化、髓腔闭锁——牙髓病，根尖周病

　　(4) 不均匀磨损——锐利釉质的边缘和高耸的牙尖——

　　A. 上颌颊尖，下颌舌尖——创伤牙合

　　B. 充填式牙尖——食物嵌塞，牙龈乳头炎，邻面龋，牙周炎

　　C. 刺激颊粘膜——创伤性溃疡，白斑

　　(5) 邻面磨损——食物嵌塞——牙周病，邻面龋

　　(6) 全口牙重度磨损——牙冠变短，残根状——颌间距离变短——颞下颌关节病变

　　(7) 并发症：牙本质过敏，食物嵌塞，牙髓和根尖周病，颞下颌关节病变，牙合创伤，创伤性溃疡

　　l 治疗

　　(1) 无症状的生理磨损者无需处理

　　(2) 去除病因：如改变不良习惯、调整咬合、修复缺失牙、治疗引起牙齿磨损的全身疾病等

　　(3) 对症治疗：脱敏，调牙合，根管治疗

　　(4) 缺损严重者可在牙髓治疗后用高嵌体或全冠修复，多个牙齿重度磨损可用 牙合垫适当恢复颌间距离

　　2. 楔状缺损

　　l 定义：牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗而形成类似楔形的组织缺损

　　l 患病率和缺损的严重程度随年龄的增长而增高

　　l 病因：

　　(1) 刷牙：唇颊侧牙面横刷法导致了楔状缺损的发生

　　(2) 牙颈部的结构：釉牙骨质界处的结构比较薄弱牙龈的炎症和萎缩，导致根面暴露

　　(3) 酸的作用

　　(4) 牙体组织的疲劳，应力疲劳——内因

　　(5) 牙合力：错牙合，磨牙症

　　l 临床表现：

　　(1) 楔状缺损由浅凹形逐渐加深形成楔形缺损，楔形的两个斜面光滑，边缘整齐，为牙齿本色，舌侧少见

　　(2) 多见于中年以上患者的前磨牙，其次是尖牙和第一恒磨牙，有时范围涉及第二 恒磨牙以前的全部牙齿，常伴牙龈退缩

　　(3) 楔状缺损达牙本质后——牙本质过敏症;深及牙髓——牙髓病、根尖周病;缺损过多——牙冠折断

　　(4) 根据缺损程度，分为浅形，深形，穿髓形

　　l 防治原则：

　　(1) 消除病因：调除患牙的牙合干扰，纠正偏侧咀嚼习惯，均衡全口合力负担;使用正确刷牙方法;纠正口腔内的酸性环境，改变饮食习惯，治疗胃病

　　(2) 颈部缺损应尽早修复以改善该处的应力集中状况

　　(3) 患牙出现并发症，及时进行相应的治疗

　　(4) 纠正横刷方法，选用软毛牙刷

　　(5) 缺损少，无牙本质过敏——无需处理

　　(6) 牙本质过敏——脱敏

　　(7) 缺损较大——充填

　　(8) 牙髓感染或根尖周病——牙髓治疗或根管治疗术RCT

　　(9) 牙横折——RCT后，桩核冠修复

　　3. 牙隐裂(cracked tooth)

　　l 定义：未经治疗的牙齿表面由于某些因素的长期作用而出现的临床不易发现的细小裂纹——牙痛、 成年人牙劈裂而丧失

　　l 病因：

　　(1) 牙结构薄弱环节(内在条件)：窝沟、釉板

　　(2) 牙尖过于陡峭(易感因素)：牙尖斜面的存在使窝沟底部同时收到两个方向相反的水平分力作用，即劈裂力的作用，牙尖斜度愈大，所产生的水平分力愈大

　　(3) 创伤性牙合力(致裂因素)：窝沟底部劈裂力明显增加 ——釉板向牙本质方向加深——裂纹向牙髓方向加深

　　(4) 温度作用：在与牙合力关系较小的唇、颊侧牙面上发生的裂纹与此有关

　　l 临床表现：

　　(1) 好发牙位：好发于中老年患者的后牙咬合面， 以 上颌6(近中腭尖)最多见。上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙

　　(2) 常见主诉：长时间的咀嚼不适或咬合痛

　　(3) 隐裂位置：裂纹多与发育沟重叠，向一侧或两侧延伸(近远中)，越过边缘嵴达邻面

　　(4) 较轻症状：冷热刺激敏感和(或)咬合不适;较重：牙髓、根尖周病

　　(5) 隐裂患牙X线片：某部位牙周膜间隙加宽或无表现

　　l 牙隐裂分度

　　1.隐裂纹仅在釉质内，没有临床症状，裂纹不能染色。

　　2.隐裂纹达牙本质浅层时，裂纹处有牙本质过敏症状，染色浅。

　　3.隐裂纹达牙本质中、深层时，出现可复性牙髓炎或牙髓炎症状，裂纹染色明显，可伴发龋损，咬楔测验阳性。

　　4.隐裂纹达牙髓腔，出现牙髓炎，牙髓坏死或根尖周炎症状，裂纹染色明显，咬合痛明显。

　　5.患牙因隐裂而劈裂，可出现牙髓牙周联合病变症状。

　　l 临床检查：

　　(1) 探诊：尖锐探针——裂隙处加压或撬动 ——痛(较深裂纹)

　　(2) 叩诊：各牙尖和各方向叩，叩痛显著处 为隐裂所在位置

　　(3) 温度测验：患牙对冷敏感时，隐裂纹处最明显

　　(4) 裂纹的染色检查：染色药物渗入隐裂，裂纹处染色较深

　　(5) 咬楔法：可疑牙咬棉签，疼痛

　　(6) 透照法：用光导纤维照明器的光源透照牙齿，强光不能透过与光源垂直的牙折线

　　(7) X线：某部位的牙周膜间隙增宽，相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现透射区;也可无任何表现

　　l 诊断：

　　(1) 病史和早期症状：较长期的咬合不适和咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛

　　(2) 临床检查

　　(3) 凡出现上述症状而未发现患牙有深龋或深牙周袋、牙面上探不到过敏点 牙隐裂的可能

　　l 治疗

　　(1) 对因治疗：调牙合 ; 均衡全口牙合负担：诊治其他部位的牙齿疾病，修复缺失牙等

　　(2) 早期隐裂尚未波及牙髓：沿裂纹备洞，氢氧化钙垫 底，光固化修复

　　(3) 对症治疗：牙髓病、根尖周病做相应处理

　　(4) 防止劈裂：大量调磨牙尖斜面+带环修复+树脂充填+ 全冠修复

　　(5) 5度隐裂患牙根据牙位和劈裂位置，可做截根术、半切除术或拔除

　　4. 牙根纵裂(Vertical Root Fracture)

　　l 定义：是指未经牙髓治疗的牙齿根部硬组织在某些致病因素作用下发生的平行于牙长轴的，沟通髓腔与牙周膜间隙的纵向裂纹。未波及牙冠。

　　l 牙髓治疗后牙根纵裂：

　　(1) 无髓牙：脆性大，抗折力降低;根管预备时去除牙体组织过多，根充时垂直或侧压力过大;固位桩不合适(锥形桩)

　　(2) 早期可无症状，晚期出现牙周症状

　　l 病因：

　　(1) 慢性持续性的创伤牙合力：6最高，6次之

　　(2) 牙根发育缺陷：磨牙近中根多发

　　(3) 牙周组织的局部炎症：牙槽骨的降低使临床牙冠变长，改变了牙齿的受力支点，使牙齿更容易遭受咬合创伤;暴露在牙周袋内的牙根表面可发生吸收

　　(4) 无髓牙

　　l 临床表现

　　(1) 多见于中老年患者，多以咬合不适或咀嚼疼痛就诊

　　(2) 温度刺激痛、自发痛、咀嚼痛、有的伴有牙龈反复肿胀和瘘管形成

　　(3) 患牙一般为承担咬合力的主要牙齿，未做过牙髓治疗，无龋，冷热刺激敏感或疼痛等急、慢性牙髓炎症状;叩痛、松动，牙龈红肿或扪痛，牙周袋，牙槽骨破坏

　　l X线检查：髓腔特有的X线片表现是诊断牙根纵裂的主要依据

　　(1) 纵裂牙根：根管影像从根尖部到根冠口长度不等的直线状均匀增宽，晚期可见裂片从牙颈部断裂分离或有移位

　　(2) 牙周组织：患根周围牙周膜间隙增宽，局限性牙槽骨骨质疏松

　　l 治疗

　　(1) 松动明显的均拔除

　　(2) 无松动磨牙且牙周病变局限于裂缝处的，根管治疗后行牙体半切除术或截根术

　　5. 磨牙症

　　l 定义：睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识地磨牙习惯者

　　l 咀嚼系统的功能异常运动，上下颌牙接触时间长，用力大，对牙体、牙周、颞下颌关节、咀嚼肌等组织都能引起损害

　　l 临床表现

　　(1) 磨牙型;紧咬型;混合型

　　(2) 典型的磨牙或紧咬牙动作，并伴有嘎嘎响声

　　(3) 全口牙磨损，前牙明显

　　(4) 可出现牙本质过敏症、牙髓病、根尖周病以及牙折

　　(5) 牙合创伤，出现牙松动，食物嵌塞

　　(6) 颌骨或咀嚼肌的疼痛或疲劳感，下颌运动受限，颞下颌关节弹响

　　l 治疗

　　(1) 去除病因

　　(2) 牙合垫

　　(3) 调磨咬合

　　(4) 修复治疗

　　(5) 肌电反馈治疗

　　(6) 并发症治疗

　　6. 酸蚀症

　　l 定义：酸雾或酸酐作用于牙造成的牙硬组织损害

　　l 病因：无机酸：盐酸、硝酸，严重胃酸上逆

　　l 临床表现：

　　(1) 初期感觉过敏，后期实质缺损。

　　(2) 多在前牙唇面

　　(3) 盐酸——刀削状的光滑斜面，硬而无变色，易折断;硝酸——白垩状，染色黄褐或灰色的脱矿斑块，质地松软，易崩碎形成实质缺损。

　　l 预防和治疗

　　(1) 改善劳动条件

　　(2) 局部药物脱敏

　　(3) 缺损严重者，充填法，修复法，牙髓病变者先做牙髓病治疗