肾上腺疾病的外科治疗

由于诊断技术的不断提高，无临床表现的偶发性肾上腺肿瘤的发现率日益增加，肾上腺肿瘤定位诊断率也有提高。在外科治疗的肾上腺疾病中，仍以皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症最为常见，转移性肾上腺癌也受到重视，它比原发性皮质癌更为多见，具有临床重要性。

第一节皮质醇症

皮质醇症被称为库欣综合征(Cushing ' 5 syndrome ) ，由于机体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现了一系列典型的综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH 依赖性和ACTH 非依赖性两大类：

1 . ACTH 依赖性皮质醇症(corticotropin - - dependent Cushing ' 5 syndrome )包括：① 病变在垂体或下丘脑，占70 %一80 % ，由于腺瘤或增生分泌过多的ACTH 刺激肾上腺皮质增生。若为腺瘤，应由神经外科做手术，效果满意。若为组织增生，则可放射治疗垂体，但疗效不满意。② 异位ACTH 综合征(ectopic corticotropic syndrome ) (占15 % )是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺瘤或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH 所致，其治疗方法是切除有关肿瘤。

2 .非ACTH 依赖性皮质醇症(corticotropi , independent Cushing ' 5 syndrome )由肾上腺皮质腺瘤或腺癌分泌大量皮质醇所致(占巧%几因血中皮质醇水平高，反馈抑制垂体分泌ACTH ，使无病变的肾上腺皮质萎缩。

结节性肾上腺增生(nodular adrenal hyperplasia )是一种特殊类型。起病时可能与ACTH 过度分泌有关，但又自主分泌皮质醇，形成机制尚不明。其预后与腺瘤相仿。医源性库欣综合征是由于长期使用糖类皮质激素或ACTH 所致。

诊断

1 .临床表现此病多见于女性，发病年龄多在15 ? 30 岁，常见的临床表现有：① 典型的向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩，相对消瘦。② 皮肤菲薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤可见紫纹，皮肤可见痊疮和多毛。③ 高血压，部分病人轻度或中度高血压。④ 糖尿病，部分病人血糖和尿糖升高。⑤ 性腺功能紊乱，女性月经不调，甚至闭经;男性性欲减退。⑥ 其他症状，如骨质疏松症引起腰背痛及易发生病理性骨折;精神症状，表现为失眠，记忆力减退，注意力分散等。

2 .实验室检查实验室检查对皮质醇症的诊断具有重要意义，尤其对区别病因是垂体性、肾上腺性或异源性ACTH 分泌异常具有重要价值。

( 1 )血浆游离皮质醇测定：8 ' 00 和16 : 00 分别抽血测定，血浆皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失。

( 2 ) 24 小时尿游离皮质醇含量升高或测定24 小时尿17 酮和17 经含量出现升高。( 3 )血浆ACTH 测定：对病因鉴别有参考意义。正常人血浆ACTH 浓度为4 一

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22 pmol / L 。ACTH > 50 pmol / L 提示为ACTH 依赖性病变。

3 .特殊检查

( 1 )小剂量地塞米松试验：23 ' 30 一24 ' 00 顿服地塞米松1 mg (或1 . smg ) ，次日晨8 , 00 抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50 % ，可诊断为单纯性肥胖症。

( 2 )大剂量地塞米松试验：23 ' 30 一24 ' 00 顿服地塞米松8 mg ，次日晨8 , 00 抽血，测定血浆游离皮质醇。皮质醇抑制超过50 % ，提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH 综合征不被抑制。

4 .影像学检查

( 1 ) B 超：对肾上腺1 . 0 Cm 以上肿瘤检出率达90 %以上。

( 2 ) CT ：对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断正确率达99 %以上，一般腺瘤直径>Zcm 。若肾上腺未发现病变，应作蝶鞍冠状薄层CT 扫描，可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤。( 3 ) MRI ：作蝶鞍冠状薄层扫描，可以提高微腺瘤发现率。对较大的肾上腺癌，MRI 有助于判断有无相邻器官和血管侵犯。

( 4 )静脉尿路造影：体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行该项检查，并注意骨质疏松和脱钙现象。

( 5 ) ' slI 一19 一碘胆固醇肾上腺核素显像：对肾上腺肿瘤诊断率较高，但目前不列为常规检查。

( 6 )对肾上腺和垂体均未发现病变者应全面检查以明确引起异位ACTH 综合征的病因。

治疗和预后

1 .药物治疗包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑一垂体的药物，可作为肾上腺手术后复发，无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗措施。① 密妥坦(mitotane , O , P ’一DDD ，令肠、对二氯苯二氯乙烷)直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织有一定破坏作用，适用于肾上腺皮质癌。常用量6 ? 109 / d 分3 ? 4 次口服。② 氨鲁米特( aminoglutethim 记e )阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗，常用量。.75 一1 . 09 / d 分3 一4 次口服。注意部分病人用药后出现皮质功能低下。③ 酮康哇(ketoconazole )抑制碳链酶和17 一经化酶，开始剂量0 . 8 一1 . 29 / d ，皮质醇降低至正常后，适当减量。④ 赛庚陡(cyproh 即tadine )抑制5 - 轻色胺的分泌，作用于下丘脑一垂体，抑制ACTH 释放，24 mg / d ，治疗持续3 个月以上。⑤ 嗅隐亭(bromocryPtine )抑制ACTH 和皮质醇分泌。此外，还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮(mifepristone )。

2 .手术治疗

( 1 )库欣病：确定为垂体腺瘤时，行神经外科手术。若未能证实有垂体腺瘤而有肾上腺皮质增生者，可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson 综合征(垂体肿瘤和色素沉着)的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，而采用包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗、一侧全切和对侧大部切除、单纯垂体照射等，治疗效果都不十分满意。双侧肾上腺切除者，需坚持皮质激素终生替代治疗。一般情况下，每日补充可的松37 . 5 一50 mg ;在应急情况下，如遇感染、外伤、惊吓、运动等情况，需增加可的松补充量。

( 2 )肾上腺肿瘤：‘肾上腺肿瘤采用外科手术切除效果满意。由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑一垂体一肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术前、术中及术后应补充皮质激素，以防止肾上腺危象的发生。手术前12 小时和2 小时，肌注醋酸可的松100 mg ，术中可用氢化可的松100 一200 mg 静滴，术后继续用肾上腺皮质激素补充。

肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳;有远处转移者，应尽可能切除原发病灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效;不能切除或复发肿瘤用药物治疗。

( 3 )结节性肾上腺皮质增生：按肾上腺腺瘤治疗原则处理。若为双侧性，尽可能保留肉眼观察无异常之肾上腺组织。

( 4 )异位ACTH 综合征：病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。

原发性醛固酮增多症的诊断

原发性醛固酮增多症 ( pr i ma ry aldosteron is m, PA, )是一种继发性高血压, 在高血压人群中的患病率为0