急腹症(肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性盆腔炎、异位妊娠)(案例题)

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病例摘要：
男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心、肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb120g/L，WBC13×10

/L，K

4.0mmol／L，Na

135mmol／L，Cl

105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

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正确答案:

分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例急诊，根据病例材料初步诊断为：急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）。诊断依据如下：
(1)在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。
(2)全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。
(3)立位腹部X线摄片：右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔的表现。
2．鉴别诊断
(1)急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。
(2)胆石症，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重。
(3)急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。
3．进一步检查
(1)必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。
(2)B超检查腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石症、胰腺炎等急腹症。
4．治疗原则
(1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。
(2)纠正水、电解质失衡，抑制胃酸分泌。
(3)作好术前准备，必要时进行手术治疗-穿孔修补术。

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