案例分析题
看题模式
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病历摘要：患者女性，26岁。因四肢关节肿痛3个月，左侧腰部疼痛20天，于2002年5月13日住院。患者于2002年12月中旬出现双手指间关节肿痛，伴有晨僵，活动后关节疼痛减轻。关节肿痛逐渐发展到双肘关节、膝关节、踝关节，无发热，生活不能自理。病程中患者无面部红斑、脱发、口腔溃疡及不规则发热等症状，下肢无浮肿，无高血压及肾功能不全。既往史、个人史无特殊，已婚，顺产子，无流产史。
(1). 该患者入院的初步检查主要应考虑哪些？
(2). 临床初步考虑的诊断：检查 提示：体温38．0℃，脉博90次／分，呼吸20次／分，血压130/80mmHg。贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮肤瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑浮肿，扁桃体无肿大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，左肾区无红肿，但叩痛明显，右肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿，四肢关节无畸形，无胀痛，活动正常，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
(3). 下一步鉴别诊断应该完善的检查： 提示：入院前尿常规示尿蛋白3+，红细胞满视野，白细胞0～1个/HP。入院后尿红细胞17万/ml，多形型，未见管型，白细胞偶见，尿蛋白定量3．45g/24h。尿蛋白谱分析：大分子占31％，中分子占有41．1％，小分子占27．9％，尿C36．4mg/dl。肾小管功能：尿糖阴性，禁水13h尿渗透压424mOsm/kg．H
O，尿淀粉酶103U/L。膀胱穿刺尿细菌培养阴性。
O，尿淀粉酶103U/L。膀胱穿刺尿细菌培养阴性。
(4). 该病人下一步的治疗措施： 提示：凝血功能示PT10．1s，APTT27．8s，InR0．84维纤蛋白原390mg/dl。溶血指标：游离血红蛋白20mg/L，Ham、Coobms试验阴性。免疫学检查：抗心磷脂抗体(ACL，ElISA法)：IgG40．5GpL-U/ml，IgM23．0。肾血管彩色多普勒超声：左肾血流填充欠丰富，血流阻力指数升高，肾静脉流速低平，肾门至腔静脉口左肾静脉扩张内径9～14mm，右肾未见异常。腹部MRI：左肾肿大，皮髓界限不清，左肾静脉增宽，血管栓塞。全腹部CT：左肾明显肿大，左肾周围积液，左肾静脉增粗，左侧输尿管上段壁增厚，周围未见肿大的淋巴结。
(5). 目前患者临床诊断需考虑哪些： 提示：入院后即予尿激酶100万U/d持续泵入溶栓治疗，同时予低分子肝素5000U/d，皮下注射。口服华法令溶栓治疗3天后腰痛减轻，调整华法林剂量使PT延长至20s，INR升至2．0，患者无明显出血倾向。患者第二次溶栓抗凝治疗3天后，出现左腰部及左上中腹剧烈胀痛，并向下腹部放射，疼痛性质及部位不同于入院时的左肾静脉血栓，疼痛呈发作性，疼痛发作时伴发热(体温最高达39℃)、恶性、呕吐及肉眼血尿(尿红细胞为均一型)，无尿路刺激症状，外周血白细胞计数及中性比例正常。B超显示左肾肿胀，并出现肾盂积水及近端输尿管扩张，腹部X线片未发现结石影。
(6). 下一步的治疗措施是什么？
(7). 结合患者临床表现，其肾脏病理考虑什么类型？ 提示：根据患者临床征象，狼疮性输尿管炎的诊断可以明确，由于患者持续抗凝治疗无法进行肾活检，狼疮性肾炎要采用强化治疗。
(8). 目前的治疗方案是：