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案例分析题 看题模式
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3.
患者男，49岁。因“乏力、水肿1年，活动时气短1周”就诊。高血压病史8年，最高达180／120mmHg，未予以治疗。1年前血肌酐明显升高。间断在门诊行血液透析和对症治疗。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP156/82mmHg；意识清楚，慢性面容，贫血貌，双眼睑轻度水肿；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音；心界稍向左下扩大，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；肝、脾肋下未触及；双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，深、浅感觉无异常，病理反射未引出。入院第2天，患者出现表情淡漠伴谵妄，言语不清，当时血压146/86mmHg，肢体肌张力增高，四肢腱反射对称性减弱，肢体活动差，震颤，左侧巴宾斯基征（±）。急查颅脑CT见图106、图107。
(1). 支持该患者尿毒症脑病诊断的有（）
A. 血肌酐＞707mol／L
B. 有神经精神系统症状
C. 肝功能、血糖正常
D. 颅脑影像学改变为脑萎缩、低密度病灶和（或）长T1、长T2异常信号灶
E. 影像学表现与临床表现呈平行关系
F. 除外药物中毒、脑血管意外、肺性脑病、癫痫等
(2). （提示实验室检查：血RBC2.09×10^12/L，Hb88.0g/L；血尿素29.08mmool／L，SCr768.5μmol/L；肝功能、血糖正常；尿蛋白（+），RBC6～10／HP。ECG：窦性心律，ST-T改变，左心室高电压。）目前诊断考虑为（）
A. 慢性肾衰竭（CRF）尿毒症期
B. 心功能不全NHHAⅢ级
C. 高血压
D. 肾性贫血
E. 高血压脑病
F. 尿毒症脑病
(3). 该患者的具体治疗措施包括（）
A. 甘露醇降低颅内压
B. 预防诱发因素如感染、发热、精神紧张等
C. 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
D. 氢氯噻嗪利尿治疗
E. 透析
F. 使用促红素
(4). 该颅脑CT显示的异常改变有（）
A. 双侧基底节区、双侧丘脑及双侧颞顶叶对称性片状低密度影
B. 脑室系统大小形态基本正常
C. 中线结构居中
D. 脑水肿
E. 脑室明显受压
F. 脑萎缩
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正确答案:
(1)ABCDEF(2)ABCDF(3)BCEF(4)ABC
参考解析:
(1)血肌酐＞707μmol／L为尿毒症诊断标准。尿毒症脑，病患者，CT或MRI可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深等皮质或髓质萎缩性改变及颅内脑桥附近低密度病灶；部分患者可继发腔隙性脑梗死、脑出血、脑梗死。尿毒症脑病患者脑萎缩发生率高，可达85%，可见低密度病灶和（或）长T1、长T2异常信号灶，病灶较集中累及锥体外系核团；影像学表现与临床表现呈平行关系。同时应除外其他疾病。(2)根据病史、体格检查、辅助检查，可明确高血压、CRF尿毒症期、肾性贫血、心功能不全、尿毒症脑病诊断。因入院时及入院后发病时血压均轻度升高，且临床表现及血压水平均不符合高血压脑病诊断标准，故不考虑该诊断。(3)患者无颅内压增高表现，无须甘露醇治疗。严重肾功能不全者不应使用氢氯噻嗪治疗，因此时氢氯噻嗪利尿效果差，且易蓄积，毒性增加。
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