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案例分析题 看题模式
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4.
患者男，58岁，头晕、胸闷1月余，恶心呕吐1周。患者1个月前无明显诱因出现头痛、胸闷，并逐渐加重，在当地医院行对症治疗，效果差。1周前患者出现恶心呕吐，呈非喷射性。遂入当地医院查头颅CT示：小脑左侧占位性病变，大小4cm×4cm。行颅内肿物切除术，术后病理检查诊断为：左小脑大细胞B细胞型非霍奇金淋巴瘤，肿瘤大小4cm×4cm×1.5cm。免疫组化检查：白细胞共同抗原(++++)；CD20(++)；波形蛋白(-)；上皮膜抗原(-)；鼠抗人黑素瘤单克隆抗体45(-)；胶质纤维酸性蛋白(-)。既往体健，否认肝炎、"结核"传染病史，否认药物过敏史，无糖尿病及高血压病史，预防接种史不详。吸烟约10支／天，饮酒约8两／天。无食鱼生史，无毒物、放射性物质接触史。
(1). 下一步患者的诊疗方案是（）
A. 停用化疗药物
B. 改用其他化疗方案
C. 停止化疗，改放射治疗
D. 预防感染，搬入层流病房
E. 使用THG-CSF
F. 抗感染治疗
(2). 为巩固治疗效果，延长生存期，患者放疗结束后，首选的药物治疗是（）
A. 甲氨蝶呤(MTX)
B. 美罗华
C. 替莫唑胺
D. 阿糖胞苷
E. 阿霉素+泼尼松
F. 环磷酰胺
(3). （提示患者选用了MTX1.5g、Ara-c2g及VCR、VM26、DX等易透过血脑屏障的药物交替、联合化疗的综合治疗方案。化疗期间出现发热、口腔溃疡、乏力，精神萎靡，全身皮疹，伴严重瘙痒。一般状态较差，不能正常进食，小便次数增多，大便正常。查体：体温39℃，神志嗜睡，应答查体欠合作。全身红斑，躯干局部皮肤剥落，口腔溃疡和咽部肿胀。辅助检查：血常规：WBC0.2×109/L，中性粒细胞绝对值0.13×109/L，PLT20×109/L。）结合患者目前症状、体征，诊断考虑（）
A. 放射性脑病
B. 白质脑病
C. 化疗胃肠道毒性
D. 恶性肿瘤晚期
E. 粒细胞缺乏症
F. 药物过敏
(4). 患者原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断明确，除手术取活检外，诊断的金标准还包括（）
A. 头颅MRI平扫及增强
B. 脑脊液病理诊断
C. 骨髓穿刺
D. 立体定向活检
E. 眼球裂隙灯检查
F. 全身PET检查
收起
正确答案:
(1)DEF(2)A(3)EF(4)D
参考解析:
(4)（1）原发性中枢神经系统淋巴瘤与其他颅内肿瘤不同，由于其恶性程度高，以及具有浸润性生长的特性，单纯手术切除是无效的。如已考虑本病最好避免手术切除，先采用立体定向穿刺活检，以确定诊断。CT导向的立体定向活检诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤准确率达84%以上。头颅MRI平扫及增强、脊髓MRI、脑脊液病理诊断、骨髓穿刺、眼球裂隙灯检查、全身PET检查都是辅助检查的一种方法。（2）患者已出现精神萎靡，有脓毒症倾向。治疗首先应停止一切可能的可疑药物，广谱抗生素预防感染，积极寻找感染灶，反复进行病原体培养。同时应应用GM-CSF或者G-CSF促进化疗引起白细胞减少的恢复，密切观察病情变化。（3）化学治疗在原发性中枢神经系统淋巴瘤的综合治疗中起着重要的作用。大剂量的甲氨蝶呤(1～8g/m2)可以通过血脑屏障，并在中枢神经系统内达到有效治疗浓度，大剂量甲氨蝶呤单药或者联合其他药物化学治疗是目前原发性中枢神经系统淋巴瘤的主要治疗手段。（4）患者使用MTX等化疗药物之后，出现发热、感染、乏力等症状，中性粒细胞绝对值0.13×109/L，考虑化疗药物引起的粒细胞缺乏症。局部皮肤剥落，为药物过敏表现。
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