综合练习（案例分析题）

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患者女，49岁。诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛”，术前冠脉造影示：“左主干95%阻塞”。在全麻及体外循环下行“冠脉搭桥术”，术后常规放置心包纵隔引流管各一根。术毕入ICU。入室时全麻未醒，常规心电及血流动力学监测，BP 95/52mmHg，HR 75bpm，CVP 7mmHg，PAP 27mmHg。2个多小时后出现：CVP很快升高到34mmHg，PAP无明显变化，血压下降至60/40mmHg，HR升到110～120bpm。

(1). 此时应首先考虑

A. 心包填塞

B. 低排综合征

C. 低血容量休克

D. 输血输液过量

E. 过敏反应

F. 急性心肌缺血或梗死

(2). 为尽快明确病因，应采取的措施是

A. 床边胸部X线摄片

B. 挤压心包纵隔引流管，观察引流情况

C. 十二导联心电图

D. 紧急床边心脏超声检查

E. 心肌酶谱及肌钙蛋白检查

F. 开胸探查

(3). 提示：手术当晚紧急剖胸探查，打开心包见：心腰处一拳头大小凝血块。清除后，关闭胸腔。CVP降至24mmHg。血流动力学渐趋稳定。但次日频发室上速，抗心律失常药物处理效果不明显，同时血压进行性降低，提高肾上腺素剂量，输液，扩张血管，纠酸等措施均无效果。此时为改善血流动力学状态，可考虑采取的措施是

A. ECMO

B. CRRT

C. IABP

D. VAD

E. 抗休克裤

F. 维持现有治疗措施

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正确答案:

(1)A(2)BDF(3)ACD

参考解析:

(1)主要根据血流动力学监测中高CVP，PAP基本不变，血压低，心率快等指标变化综合判断，除大血管因素外，应首先考虑心包填塞。(2)挤压心包纵隔引流管，观察引流情况是需要首先采取的措施，既快速又简便，但也有凝血块填塞引流管的情况发生。紧急床边心脏超声检查是较好的无创伤性的快速检查方法，开胸探查也是在紧急情况下可以考虑的措施，而且如在探查中发现确有心包填塞，即可及时清理，使心功能迅速改善。(3)鉴于患者既往有冠心病史，此时高度怀疑患者已发生急性心肌梗死，并已出现了心源性休克，体外膜肺氧合(ECMO)、动脉内球囊反搏(IABP)和心室辅助装置(VAD)能有效地改善该类患者的血流动力学状态，而持续肾脏透析治疗(CRRT)、抗休克裤等措施于事无补。

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