案例
看题模式
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【病例摘要】刘某，女，67岁，农民，2013年4月20日就诊。
患者3天前，自觉右季肋部皮肤痒，继之出现灼热刺痛，伴全身不适，自觉发热，T37.6℃。自行外涂"氟轻松"，口服"感冒冲剂"。症状未见改善，并于右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，排列成带状，故来诊。现症见：右季肋部皮肤红色斑丘疹，，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。查体：T37.1℃，P80/min，R20/min，BP110/70mmHg。神清语利，精神差，形体适中，表情痛苦。心肺未闻及异常。肝脾未及。双下肢无水肿。舌质红，苔黄，脉弦滑。实验室检查：血WBC6.6×10
/L，N83%，L27%。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者3天前，自觉右季肋部皮肤痒，继之出现灼热刺痛，伴全身不适，自觉发热，T37.6℃。自行外涂"氟轻松"，口服"感冒冲剂"。症状未见改善，并于右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，排列成带状，故来诊。现症见：右季肋部皮肤红色斑丘疹，，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。查体：T37.1℃，P80/min，R20/min，BP110/70mmHg。神清语利，精神差，形体适中，表情痛苦。心肺未闻及异常。肝脾未及。双下肢无水肿。舌质红，苔黄，脉弦滑。实验室检查：血WBC6.6×10
/L，N83%，L27%。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：刘某，女，67岁，农民，2013年4月20日就诊。
主诉；右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛3天。
现病史：患者3天前，自觉右季肋部皮肤痒，继之出现灼热刺痛，伴全身不适，自觉发热，T37.6℃。自行外涂"氟轻松"，口服"感冒冲剂"。症状未见改善，并于右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，排列成带状。故来诊。现症见：右季肋部皮肤红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T37.1℃，P80/min，R20/min，BP110/70mmHg。
神清语利，精神差，发育正常，形体适中，表情痛苦，自动体位。舌质红，苔黄，脉弦滑。全身皮肤无黄染，右季肋部皮肤呈带状分布红色斑丘疹，疹间肤色正常。浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血WBC6.6×10/L，N83%，L27%。
中医辨病辨证依据：根据患者右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干，舌质红，苔黄，脉弦滑等，辨为肝经郁热证。
病因病机分析：患者年老体弱，血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，故见右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干；热灼津伤，大肠失润故大便偏于。舌质红，苔黄，脉弦滑皆为肝经郁热之象。
中医病证鉴别：蛇串疮皮损沿外周神经走向呈带状分布，不超过正中线；为成簇的水疱，疱间皮肤正常，刺痛明显。热疮好发于皮肤黏膜交界处，如口角、唇缘、鼻孔周围和外生殖器等处，皮损初为红斑，继而在红斑基础上发生数个或数十个针尖大小的、簇集成群的小丘疱疹或水疱，内含透明浆液，数日后疱破糜烂，轻度渗出，逐渐干燥，结淡黄或淡褐色痂，1～2周痂皮脱落而愈，但易复发。
西医诊断依据：
1．既往体健。
2，临床症状 右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。
3．体征 咽部充血。右季肋部皮肤呈带状分布红色斑丘疹，疹间皮肤正常。
4．实验室检查 血WBC6.6×10/L，N83%，L27%。
诊断：
中医诊断：蛇串疮（肝经郁热）
西医诊断：带状疱疹
治法：清泻肝火，解毒止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10g，黄芩12g，泽泻12g，柴胡9g，栀子9g，甘草5g，生地30g，板蓝根30g，大黄12g，延胡索9g，没药6g，丹参15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．饮食宜清淡，富有营养，忌食辛辣，保持心情舒畅。
2．忌用热水烫洗患处，内衣宜柔软宽松，减少摩擦。
主诉；右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛3天。
现病史：患者3天前，自觉右季肋部皮肤痒，继之出现灼热刺痛，伴全身不适，自觉发热，T37.6℃。自行外涂"氟轻松"，口服"感冒冲剂"。症状未见改善，并于右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，排列成带状。故来诊。现症见：右季肋部皮肤红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T37.1℃，P80/min，R20/min，BP110/70mmHg。
神清语利，精神差，发育正常，形体适中，表情痛苦，自动体位。舌质红，苔黄，脉弦滑。全身皮肤无黄染，右季肋部皮肤呈带状分布红色斑丘疹，疹间肤色正常。浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血WBC6.6×10
/L，N83%，L27%。中医辨病辨证依据：根据患者右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干，舌质红，苔黄，脉弦滑等，辨为肝经郁热证。
病因病机分析：患者年老体弱，血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，故见右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干；热灼津伤，大肠失润故大便偏于。舌质红，苔黄，脉弦滑皆为肝经郁热之象。
中医病证鉴别：蛇串疮皮损沿外周神经走向呈带状分布，不超过正中线；为成簇的水疱，疱间皮肤正常，刺痛明显。热疮好发于皮肤黏膜交界处，如口角、唇缘、鼻孔周围和外生殖器等处，皮损初为红斑，继而在红斑基础上发生数个或数十个针尖大小的、簇集成群的小丘疱疹或水疱，内含透明浆液，数日后疱破糜烂，轻度渗出，逐渐干燥，结淡黄或淡褐色痂，1～2周痂皮脱落而愈，但易复发。
西医诊断依据：
1．既往体健。
2，临床症状 右季肋部皮肤出现红色斑丘疹，伴灼热刺痛，口苦咽干，大便偏干。
3．体征 咽部充血。右季肋部皮肤呈带状分布红色斑丘疹，疹间皮肤正常。
4．实验室检查 血WBC6.6×10
/L，N83%，L27%。诊断：
中医诊断：蛇串疮（肝经郁热）
西医诊断：带状疱疹
治法：清泻肝火，解毒止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10g，黄芩12g，泽泻12g，柴胡9g，栀子9g，甘草5g，生地30g，板蓝根30g，大黄12g，延胡索9g，没药6g，丹参15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．饮食宜清淡，富有营养，忌食辛辣，保持心情舒畅。
2．忌用热水烫洗患处，内衣宜柔软宽松，减少摩擦。
参考解析:
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