案例
看题模式
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【病例摘要】某，女，60岁，已婚，工人，予2011年12月13日就诊。
患者于8天前，因感冒后而咳嗽，喉痒，痰少而黏，不易咳出，伴口干，头痛，微恶寒，身热。曾在当地社区医院治疗，静脉予抗生素（药名不详）治疗3天，不见缓解，为进一步治疗而来院。现症见：呛咳，痰少质黏难咳，伴口干，音哑，头痛，身热。既往有高血压病史5年，未规律服用降压药，对青霉素有过敏史。查体：T37.9℃，P80/min，R21/min，BP150/90mmHg。神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥，面红。舌红少津，脉浮数。咽部充血，双扁桃体不大。听诊双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音。实验室检查：血常规：白细胞6.0×10
/L，中性80%，淋巴20%；血沉5mm/h；空腹血糖：5.36mmol/L;肾功能：BUN4.74mmol/L，Cr97mmol/L。胸部X线片示：未见异常。心电图正常。
【答题要求】据给出的病例资料，成书面辨证施治
患者于8天前，因感冒后而咳嗽，喉痒，痰少而黏，不易咳出，伴口干，头痛，微恶寒，身热。曾在当地社区医院治疗，静脉予抗生素（药名不详）治疗3天，不见缓解，为进一步治疗而来院。现症见：呛咳，痰少质黏难咳，伴口干，音哑，头痛，身热。既往有高血压病史5年，未规律服用降压药，对青霉素有过敏史。查体：T37.9℃，P80/min，R21/min，BP150/90mmHg。神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥，面红。舌红少津，脉浮数。咽部充血，双扁桃体不大。听诊双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音。实验室检查：血常规：白细胞6.0×10
/L，中性80%，淋巴20%；血沉5mm/h；空腹血糖：5.36mmol/L;肾功能：BUN4.74mmol/L，Cr97mmol/L。胸部X线片示：未见异常。心电图正常。【答题要求】据给出的病例资料，成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：李某，女，60岁，已婚，工人，于2011年12月13日就诊。
主诉：咳嗽、咳痰8天。
现病史：患者于8天前，因感冒诱发咳嗽，喉痒，音哑，痰少质黏难咳，伴口干渴，头痛，微恶寒，身热。曾在当地社区医院就诊，经用抗生素（药名不详）3天，不见缓解，故来就诊。现症见：呛咳，痰少质黏难咳，喉痒，咽痛，伴口干口渴，音哑，头痛，身热。
既往史：既往高血压病史5年，但用药不规律，无传染病史及糖尿病史。
过敏史：对青霉素过敏。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T37.9℃，P80/min，R21/min，BP150/90mmHg。
一般情况：神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥，面红。舌红少津，脉浮数。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：咽部充血，双扁桃体不大。其他无异常。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无异常。
神经系统：无异常。
辅助检查：血常规：白细胞6．0×10/L，中性80%，淋巴20%，血沉5mm/h；空腹血糖：5.36mmol/L;肾功能：BUN4.74mmol/L，Cr97mmol/L；胸部X线片示：未见异常；心电图正常。
中医辨病辨证依据：根据患者表现为呛咳，痰少质黏难咳，声音嘶哑，口干渴，头痛，微寒，身热，舌红少津，脉浮数，可诊断为咳嗽，辨证为风燥伤肺之证。
病因病机分析：患者8天前患感冒，风燥之邪未尽解，循经入肺，肺失清润故呛咳，痰少质黏难咳，声音嘶哑；表证未尽解，卫气失和故头痛，汗出，微寒，身热，舌红少津，脉浮数为风燥犯肺，燥热灼津之证。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史5年，8天前感冒史。
2．临床症状：咳嗽，痰少质黏难咳，身热，口干渴，头痛等。
3．体征：T37.9℃，BP150/90mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音。
4．辅助检查：血白细胞：6.0×10/L，中性80%，淋巴20%；胸部X线片未见异常。
西医鉴别诊断：必须把急性气管-支气管炎与急性上呼吸道感染区别开来。
两者均有咳嗽、咳痰、发热等症状，但急性上呼吸道感染，鼻咽部症状较为突出，咳嗽、咳痰一般不明显，肺部无异常体征，胸部X线正常，而急性气管-支气管炎，临床主要症状为咳嗽和咳痰，偶有支气管痉挛出现程度不等的胸闷、气急，听诊双肺呼吸音正常或发现粗的干啰音，咳嗽后消失，两肺底可有散在干、湿啰音，X线胸片检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现。
诊断：
中医诊断：咳嗽（风燥伤肺）
西医诊断：1．急性气管-支气管炎
2．原发性高血压病1级
中医治法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。
桑叶10g，杏仁10g，薄荷10g，豆豉10g，前胡10g，牛蒡子6g，沙参10g，桔梗10g，浙贝母10g，天花粉10g，芦根10g，枇杷叶10g。
服法：水煎服，每日1剂，日服2次，每次200ml。
调护：避风寒，忌辛辣。
西医治疗原则：
1．卧床休息，多饮水，进易消化食物。
2．止咳 可选克咳敏5～10mg，每日3次，干咳剧烈时可用可待因15～30mg，每日3次。
3．祛痰 痰黏不易咳出时选用必嗽平16mg，每日3次，盐酸氨溴索30mg，每日3次。
4．平喘 伴有支气管痉挛时，可用博力康尼2.5mg或喘定0.1～0.2g，每日3次。
5．细菌感染者 可选大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。
6．超声雾化吸入治疗 生理盐水20ml，加入α-糜蛋白酶5mg雾化吸入；并发细菌感染者，生理盐水20ml加庆大霉素16万U雾化吸入。
主诉：咳嗽、咳痰8天。
现病史：患者于8天前，因感冒诱发咳嗽，喉痒，音哑，痰少质黏难咳，伴口干渴，头痛，微恶寒，身热。曾在当地社区医院就诊，经用抗生素（药名不详）3天，不见缓解，故来就诊。现症见：呛咳，痰少质黏难咳，喉痒，咽痛，伴口干口渴，音哑，头痛，身热。
既往史：既往高血压病史5年，但用药不规律，无传染病史及糖尿病史。
过敏史：对青霉素过敏。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T37.9℃，P80/min，R21/min，BP150/90mmHg。
一般情况：神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥，面红。舌红少津，脉浮数。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：咽部充血，双扁桃体不大。其他无异常。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无异常。
神经系统：无异常。
辅助检查：血常规：白细胞6．0×10
/L，中性80%，淋巴20%，血沉5mm/h；空腹血糖：5.36mmol/L;肾功能：BUN4.74mmol/L，Cr97mmol/L；胸部X线片示：未见异常；心电图正常。中医辨病辨证依据：根据患者表现为呛咳，痰少质黏难咳，声音嘶哑，口干渴，头痛，微寒，身热，舌红少津，脉浮数，可诊断为咳嗽，辨证为风燥伤肺之证。
病因病机分析：患者8天前患感冒，风燥之邪未尽解，循经入肺，肺失清润故呛咳，痰少质黏难咳，声音嘶哑；表证未尽解，卫气失和故头痛，汗出，微寒，身热，舌红少津，脉浮数为风燥犯肺，燥热灼津之证。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史5年，8天前感冒史。
2．临床症状：咳嗽，痰少质黏难咳，身热，口干渴，头痛等。
3．体征：T37.9℃，BP150/90mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在干啰音。
4．辅助检查：血白细胞：6.0×10
/L，中性80%，淋巴20%；胸部X线片未见异常。西医鉴别诊断：必须把急性气管-支气管炎与急性上呼吸道感染区别开来。
两者均有咳嗽、咳痰、发热等症状，但急性上呼吸道感染，鼻咽部症状较为突出，咳嗽、咳痰一般不明显，肺部无异常体征，胸部X线正常，而急性气管-支气管炎，临床主要症状为咳嗽和咳痰，偶有支气管痉挛出现程度不等的胸闷、气急，听诊双肺呼吸音正常或发现粗的干啰音，咳嗽后消失，两肺底可有散在干、湿啰音，X线胸片检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现。
诊断：
中医诊断：咳嗽（风燥伤肺）
西医诊断：1．急性气管-支气管炎
2．原发性高血压病1级
中医治法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。
桑叶10g，杏仁10g，薄荷10g，豆豉10g，前胡10g，牛蒡子6g，沙参10g，桔梗10g，浙贝母10g，天花粉10g，芦根10g，枇杷叶10g。
服法：水煎服，每日1剂，日服2次，每次200ml。
调护：避风寒，忌辛辣。
西医治疗原则：
1．卧床休息，多饮水，进易消化食物。
2．止咳 可选克咳敏5～10mg，每日3次，干咳剧烈时可用可待因15～30mg，每日3次。
3．祛痰 痰黏不易咳出时选用必嗽平16mg，每日3次，盐酸氨溴索30mg，每日3次。
4．平喘 伴有支气管痉挛时，可用博力康尼2.5mg或喘定0.1～0.2g，每日3次。
5．细菌感染者 可选大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。
6．超声雾化吸入治疗 生理盐水20ml，加入α-糜蛋白酶5mg雾化吸入；并发细菌感染者，生理盐水20ml加庆大霉素16万U雾化吸入。
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