病例
看题模式
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【病例摘要】李某，男，65岁，已婚，工人，于2013年1月30日就诊。
患者李某，10年前受寒感冒后出现咳嗽、咳痰、喘憋，未系统治疗，此后每年冬季复发。2天前，因感受风寒致咳喘发作，喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，遂由家属陪同前来就诊。现症见：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。既往无药物过敏史。查体：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。神志清，面青唇紫，强迫体位，急性病容，呼吸急促，舌边红，苔薄黄，脉浮滑。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙，可闻及干、湿啰音，心率110/min，律齐，肝颈静脉回流征（-），肝脾未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示：WBC11.2×10
/L，N0.89，L0.10。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者李某，10年前受寒感冒后出现咳嗽、咳痰、喘憋，未系统治疗，此后每年冬季复发。2天前，因感受风寒致咳喘发作，喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，遂由家属陪同前来就诊。现症见：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。既往无药物过敏史。查体：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。神志清，面青唇紫，强迫体位，急性病容，呼吸急促，舌边红，苔薄黄，脉浮滑。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙，可闻及干、湿啰音，心率110/min，律齐，肝颈静脉回流征（-），肝脾未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示：WBC11.2×10
/L，N0.89，L0.10。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：李某，男，65岁，已婚，工人，于2013年1月30日就诊。主诉：喘咳间断发作10年，加重2天。
现病史：患者10年前受寒感冒后出现咳嗽，咳痰，喘憋，未系统治疗，此后每年冬季复发。2天前，因感受风寒致咳喘发作，喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，遂由家属陪同前来就诊。现症见：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。
既往史：既往体健，否认其他病史及传染病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
家族史：否认家族遗传史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。
一般情况：神志清，面青唇紫，形体适中，强迫体位，呼吸急促，急性病容。舌边红，苔薄黄，脉浮滑。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：无异常。
胸腹部：桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙，双肺均可闻及千、湿啰音，心率110/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无异常。
脊柱四肢：无异常。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示：WBC11.2×10/L,N0.89,L0.10。
中医辨病辨证依据：根据患者临床表现：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴，舌边红，苔薄黄，脉浮滑，中医诊断为喘证，辨为表寒肺热证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，不耐寒热。风寒束表，故见恶寒，身热，无汗等表证；风寒束表，热郁于肺，肺失宣降，上逆故喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽。舌边红，苔薄黄，脉浮滑，为表寒肺热之象。
西医诊断依据：
1．咳嗽咳痰、喘憋病史10年。
2．临床表现：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。
3．查体：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。面青唇紫，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率110/min，律齐，肝颈静脉回流征（-），肝脾未触及，腹部无移动性浊音，双下肢无水肿。
4．辅助检查心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示:WBC11.2×10/L,N0.89,L0.10。
西医鉴别诊断：本病应与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年，咳嗽、咳痰症状较为突出，往往因咳嗽反复发作，迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史，多数自幼得病，早期以哮喘症状为主，突发突止，应用解痉药症状可明显缓解，间歇期一般可无症状。
诊断：
中医诊断：喘证（表寒肺热）
西医诊断：1．慢性支气管炎急性发作伴肺感染
2．肺气肿
治法：解表清里，化痰平喘。
方药：麻杏石甘汤。
麻黄10g，杏仁10g，石膏20g，甘草10g，紫苏10g，半夏10g，橘红10g，苏子10g，白前10g。
服法：水煎服，每日1剂。
调护：避风寒，防外感，慎劳作。
西医治疗原则：
1．氧疗。
2．控制感染 青霉素640万U，静脉滴注，每日2次。左氧氟沙星0.3g，静脉滴注，每日2次。
3．解痉平喘 应用氨茶碱0.1g，口服，每日3次。
4．祛痰止咳 口服必嗽平16mg，3次／日；生理盐水20ml，加入糜蛋白酶5mg、庆大霉素16万U雾化吸入。
5．加强护理工作心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。
现病史：患者10年前受寒感冒后出现咳嗽，咳痰，喘憋，未系统治疗，此后每年冬季复发。2天前，因感受风寒致咳喘发作，喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，遂由家属陪同前来就诊。现症见：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。
既往史：既往体健，否认其他病史及传染病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
家族史：否认家族遗传史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。
一般情况：神志清，面青唇紫，形体适中，强迫体位，呼吸急促，急性病容。舌边红，苔薄黄，脉浮滑。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：无异常。
胸腹部：桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙，双肺均可闻及千、湿啰音，心率110/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无异常。
脊柱四肢：无异常。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示：WBC11.2×10
/L,N0.89,L0.10。中医辨病辨证依据：根据患者临床表现：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴，舌边红，苔薄黄，脉浮滑，中医诊断为喘证，辨为表寒肺热证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，不耐寒热。风寒束表，故见恶寒，身热，无汗等表证；风寒束表，热郁于肺，肺失宣降，上逆故喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽。舌边红，苔薄黄，脉浮滑，为表寒肺热之象。
西医诊断依据：
1．咳嗽咳痰、喘憋病史10年。
2．临床表现：喘逆上气，鼻煽息粗，痰黏不爽，伴恶寒，身热，无汗，口渴。
3．查体：T38.8℃，P110/min，R29/min，BP120/65mmHg。面青唇紫，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率110/min，律齐，肝颈静脉回流征（-），肝脾未触及，腹部无移动性浊音，双下肢无水肿。
4．辅助检查心电图示：窦性心动过速，肺型P波；肺CT提示：慢性支气管炎，肺感染，肺气肿；血常规示:WBC11.2×10
/L,N0.89,L0.10。西医鉴别诊断：本病应与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年，咳嗽、咳痰症状较为突出，往往因咳嗽反复发作，迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史，多数自幼得病，早期以哮喘症状为主，突发突止，应用解痉药症状可明显缓解，间歇期一般可无症状。
诊断：
中医诊断：喘证（表寒肺热）
西医诊断：1．慢性支气管炎急性发作伴肺感染
2．肺气肿
治法：解表清里，化痰平喘。
方药：麻杏石甘汤。
麻黄10g，杏仁10g，石膏20g，甘草10g，紫苏10g，半夏10g，橘红10g，苏子10g，白前10g。
服法：水煎服，每日1剂。
调护：避风寒，防外感，慎劳作。
西医治疗原则：
1．氧疗。
2．控制感染 青霉素640万U，静脉滴注，每日2次。左氧氟沙星0.3g，静脉滴注，每日2次。
3．解痉平喘 应用氨茶碱0.1g，口服，每日3次。
4．祛痰止咳 口服必嗽平16mg，3次／日；生理盐水20ml，加入糜蛋白酶5mg、庆大霉素16万U雾化吸入。
5．加强护理工作心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。
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