患者姓名：刘某 性别：男 年龄：22岁 职业：学生 婚况：未婚
主诉：阵发性腹痛5天，脓血便3天。
现病史：5天前因参加同学生日聚会赴酒店就餐，5小时后出现腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，3日前又出现便下赤白脓血，黏稠如胶胨，微腥臭，肛门灼热，里急后重感，小便短赤，遂来诊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T38.1℃，P90次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。
一般情况：神色：面色略红，精神不振；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉滑数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：左下腹轻压痛
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：血常规：WBC 12×10L，N85%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：有不洁饮食史，腹痛，里急后重，大便次数多，泻下赤白脓血便属痢疾病。饮食不洁，湿热疫毒之邪内侵，壅塞肠中，导致气血壅滞，肠道传导失司，发为本病。湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重；湿热熏灼肠道，脂络受损，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白；湿热下注，则肛门灼热，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数亦为湿热之象。
中医鉴别诊断：痢疾以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症，当与泄泻相鉴别。两者都有腹痛，大便次数增多，但后者大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。
西医诊断依据：
1．有饮食不洁史。
2．有腹痛，腹泻脓血便，里急后重等症状。
3．发热、左下腹压痛。
4．血常规白细胞总数增高，中性粒细胞亦显著增高：大便镜检可见大量红细胞、脓细胞及巨噬细胞。
西医鉴别诊断：本病当与溃疡性结肠炎相鉴别，后者亦可表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，但可伴外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡等多种肠外表现，粪便检查无痢疾杆菌，X线钡灌肠、结肠镜检查可协助诊断。
诊断：
中医疾病诊断：痢疾 中医证型诊断：湿热痢
西医诊断：急性细菌性痢疾
中医治法：清肠化湿。
方药：芍药汤加减。
白芍30g 黄芩12g 黄连12g 当归10g
槟榔12g 木香9g 大黄9g（后下） 肉桂5g
甘草6g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.抗痢疾杆菌治疗
2．对症治疗，维持水、电解质平衡
签名：

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