患者姓名：黄某 性别：男 年龄：52岁 职业：职员 婚况：已婚
主诉：肝区隐痛1个月，加重1周。
现病史：1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：HBsAg阳性史10年。
体格检查：T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少。脉象：脉弦细。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：肝区叩痛
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶：52U/L，天冬氨酸氨基转移酶：128U/L，总胆红素：16μmol/L。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc抗体(+)。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胁痛为主症，诊断为胁痛。年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。遇劳加重为阴虚胁痛之特征。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。
中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
西医诊断依据：
1．发现HBsAg阳性史10年。
2．胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。
3．肝功能：丙氨酸氨基转移酶：52U/L，天冬氨酸氨基转移酶：128U/L，总胆红素：16μmol/L。
4．乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc抗体(+)。
西医鉴别诊断：本病应与自身免疫性肝炎相鉴别，后者可有持续发热，游走性、复发性大关节炎等肝外表现，患者无乙肝感染史，免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。
诊断：
中医疾病诊断：胁痛 中医证型诊断：肝阴不足
西医诊断：乙型病毒性肝炎
中医治法：养阴柔肝
方药：一贯煎加减
生地黄15g 枸杞子15g 北沙参15g 麦冬9g
川楝子12g 山栀子9g 当归9g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.干扰素治疗，可联合利巴韦林抗病毒
2．保肝药物
3．对症支持
签名：

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