病例
看题模式
4
/
9
4.
【病例摘要】韩某，女，35岁，已婚，教师，于2013年10月15日就诊。
患者于一个月前分娩后，出现大便干结，3～5天一行，虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期，未曾服用"泻药"，希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已5日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短。口唇色淡，眼睑结膜苍白。食少纳呆，小便正常。无发热、恶寒及异常汗出。追问病史，此女属首次分娩，产程较长，失血较多。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P70/min．R16/min，BP100/70mmHg。营养欠佳，表情疲惫。舌质淡，苔薄白，脉细。睑结膜苍白。肠鸣音正常，为每分钟4次，余未见异常。血常规：白细胞5.5×10
/L，血红蛋白100g/L，红细胞3．0×10
/L，N62%，尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者于一个月前分娩后，出现大便干结，3～5天一行，虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期，未曾服用"泻药"，希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已5日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短。口唇色淡，眼睑结膜苍白。食少纳呆，小便正常。无发热、恶寒及异常汗出。追问病史，此女属首次分娩，产程较长，失血较多。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P70/min．R16/min，BP100/70mmHg。营养欠佳，表情疲惫。舌质淡，苔薄白，脉细。睑结膜苍白。肠鸣音正常，为每分钟4次，余未见异常。血常规：白细胞5.5×10
/L，血红蛋白100g/L，红细胞3．0×10/L，N62%，尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：韩某，女，35岁，已婚，教师，于2013年10月15日就诊。
主诉：大便干结1个月，加重5天。
现病史：患者于一个月前分娩后，出现大便干结，3～5天一行，虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期，未曾服用"泻药"。希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已5日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，眼睑结膜苍白，食少纳呆，小便正常，无发热、恶寒及异常汗出。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。
过敏史：未发现。
其他情况：分娩时产程较长，失血较多；其他无特殊情况。
体格检查：T36.5℃，P70/min，R16/min，BP100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，神清合作，面色无华，表情疲惫，自动体位。舌质淡，苔薄白，脉细。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。睑结膜苍白。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，为每分钟4次。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞5.5×10/L，血红蛋白100g/L，红细胞3．0×10/L，N62%。尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。
中医辨病辨证依据：根据患者分娩时产程较长，失血较多，产后大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细等，可辨为血虚证。
病因病机分析：患者分娩时产程较长，失血较多而致血虚。血虚津枯，肠道失润，故大便干结难下；血虚不能上荣于面，则面色无华，口唇色淡；清窍失养，则头晕目眩；心神失养，故心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细等，可辨为血虚之象。
西医诊断依据：
1．患者分娩时产程较长，失血较多。
2．临床症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡。
3．查体：睑结膜苍白，肠鸣音正常，为每分钟4次。
西医鉴别诊断：本病需与肠梗阻鉴别。肠梗阻虽有便秘症状，但还有腹痛、腹胀、呕吐，腹部可见肠型或蠕动波，有压痛、反跳痛，腹平片可见液平面，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：便秘（血虚型）
西医诊断：1．功能性便秘
2．失血性贫血
治法：养血润燥。
方药：润肠丸加减。
当归20g，生地10g，麻仁15g，桃仁9g，枳壳9g，生首乌15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．加强营养，少食多餐，忌辛辣。
2．注意休息，保持心情舒畅。
西医治疗原则：
1．饮食治疗 适当摄入粗制粮食，多食含高纤维的食物、蔬菜、水果，适当增加饮水量。
2．精神和行为疗法 行为疗法指定时排便锻炼。
3．加强体育锻炼 早、晚按摩腹部。
4．生物反馈疗法。
5．药物治疗 胃肠动力药，如西沙必利，或间断使用泻药。
主诉：大便干结1个月，加重5天。
现病史：患者于一个月前分娩后，出现大便干结，3～5天一行，虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期，未曾服用"泻药"。希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已5日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，眼睑结膜苍白，食少纳呆，小便正常，无发热、恶寒及异常汗出。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。
过敏史：未发现。
其他情况：分娩时产程较长，失血较多；其他无特殊情况。
体格检查：T36.5℃，P70/min，R16/min，BP100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，神清合作，面色无华，表情疲惫，自动体位。舌质淡，苔薄白，脉细。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。睑结膜苍白。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，为每分钟4次。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞5.5×10
/L，血红蛋白100g/L，红细胞3．0×10/L，N62%。尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。中医辨病辨证依据：根据患者分娩时产程较长，失血较多，产后大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细等，可辨为血虚证。
病因病机分析：患者分娩时产程较长，失血较多而致血虚。血虚津枯，肠道失润，故大便干结难下；血虚不能上荣于面，则面色无华，口唇色淡；清窍失养，则头晕目眩；心神失养，故心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细等，可辨为血虚之象。
西医诊断依据：
1．患者分娩时产程较长，失血较多。
2．临床症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡。
3．查体：睑结膜苍白，肠鸣音正常，为每分钟4次。
西医鉴别诊断：本病需与肠梗阻鉴别。肠梗阻虽有便秘症状，但还有腹痛、腹胀、呕吐，腹部可见肠型或蠕动波，有压痛、反跳痛，腹平片可见液平面，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：便秘（血虚型）
西医诊断：1．功能性便秘
2．失血性贫血
治法：养血润燥。
方药：润肠丸加减。
当归20g，生地10g，麻仁15g，桃仁9g，枳壳9g，生首乌15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．加强营养，少食多餐，忌辛辣。
2．注意休息，保持心情舒畅。
西医治疗原则：
1．饮食治疗 适当摄入粗制粮食，多食含高纤维的食物、蔬菜、水果，适当增加饮水量。
2．精神和行为疗法 行为疗法指定时排便锻炼。
3．加强体育锻炼 早、晚按摩腹部。
4．生物反馈疗法。
5．药物治疗 胃肠动力药，如西沙必利，或间断使用泻药。
参考解析:
暂无解析
查看答案