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案例分析题 看题模式
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5.
女，40岁。因突起中腹部疼痛伴血便3天入院。腹痛为阵发性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，起病后曾解黏液血便3次。患者于1个月前腹痛开始反复发作，伴解黏液血便，腹痛发作时，自感有“气块”在腹内窜动。查体：消瘦、贫血貌，腹稍胀，全腹软，无局限性压痛及肌紧张，下腹正中可扪及10cm×6cm肿块，质韧，轻压痛，上下可以推动，肠鸣音活跃，音调稍高。
(1). 以下检查有助于诊断的是
A. 小肠胶囊镜检查
B. 立位腹部平片
C. 选择性肠系膜上动脉造影
D. 纤维结肠镜检查
E. 钡灌肠造影
F. 红细胞沉降率检查
(2). 最可能的诊断是
A. 克罗恩病
B. 卵巢囊肿蒂扭转
C. 慢性肠套叠
D. 右半结肠癌
E. 直肠癌伴梗阻
F. 肠易激综合征
(3). 下列处理较为妥当的是（提示：入院后诊断为肠套叠，患者腹痛逐渐加重）
A. A给予空气灌肠
B. 给予山茛菪碱止痛
C. 按急诊做术前准备
D. 禁食、胃肠减压、输液
E. 胃肠减压同时氧气驱虫
F. 空气灌肠同时氧气驱虫
(4). 其手术原则是（提示：急诊手术，剖腹探查中发现患者为右半结肠肿块）
A. 切开肠管后切除肠管内肿块
B. 行右半结肠切除后，远近肠管分别造口
C. 按肿瘤原则行一期右半结肠切除肠吻合术
D. 行局部肠段切除后，将远近肠管双管造
E. 肠道肿块留待以后再谈手术处理，放置腹腔引流物
F. 单纯行局部肠段切除
(5). 正确的处理是（提示：术后第3天，腹腔引流管引流肠液样液体，约5ml，患者体温37.5℃。腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。血WBC11.2×10^9/L）
A. 经引流管造影
B. 进食流质饮食
C. 保持引流管通畅
D. 剖腹探查，行瘘口修补
E. 继续禁食、胃肠减压、输液
F. 经引流管注入黏合剂堵漏后拔除引流管
收起
正确答案:
(1)BCDE(2)C(3)BCD(4)C(5)CE
参考解析:
(1)肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。随着病程的进展逐步出现腹胀等肠梗阻症状。套叠分为鞘部、套入部，套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻由于肠系膜血管受压，肠管可以发生绞窄而坏死。结合患者症状和临床表现，考虑可能为肠套叠，有助于诊断的检查有立位腹部平片、选择性肠系膜上动脉造影、纤维结肠镜检查和钡灌肠造影(2)慢性复发性肠套叠多见于成人，多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠常可自行复位，所以发作过后检查可为阴性。该患者有肠套叠的典型表现，结合其发病时间及过程，考虑最可能为慢性肠套叠(3)成人肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术。妥当的处理方法为给予山莨菪碱止痛同时按急诊做术前准备；禁食、胃肠减压；输液以纠正水、电解质紊乱(4)根据成人肠套叠的发病特征，发现右半结肠肿块的手术原则是按肿瘤原则行一期右半结肠切除肠吻合术。(5)引流不畅时提示可能有堵塞，可经引流管造影确认；患者肠鸣音弱，肠蠕动尚未恢复，不能进食；吻合口瘘有腹膜炎刺激表现，患者无相关表现应先继续观察引出液，暂不需剖腹检查和堵漏。
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