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(来学网)
女,58岁。脑血管意外,左侧肢体偏瘫。主诉骶尾部疼痛,护士仔细观察后确认是压疮的炎性浸润期。
支持该护士判断的临床依据是()。
A.
(来学网)
主诉骶尾部疼痛
B.
(来学网)
局部皮肤发红、水肿
C.
(来学网)
骶尾部皮肤呈紫色,有皮下硬结,并出现水疱
D.
(来学网)
创面湿润,有脓液流出
E.
(来学网)
伤口周围有坏死组织
针对患者情况,护士拟订了护理计划,其中不妥的是()。
A.
(来学网)
定时协助患者翻身
B.
(来学网)
抽出水疱内液体
C.
(来学网)
轻轻剪去水疱表皮,加压包扎
D.
(来学网)
增加背部和受压皮肤的护理
E.
(来学网)
身体空隙处垫软枕
为患者实施晨、晚间护理时,护士应特别注意()。
A.
(来学网)
健康教育
B.
(来学网)
心理护理
C.
(来学网)
床单位整理
D.
(来学网)
体位舒适
E.
(来学网)
观察局部皮肤情况
正确答案:
(1)C
(2)C
(3)E
答案解析:
(1)压疮Ⅱ期(炎性浸润期)皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死,主要表现为受压部位呈紫红色,皮下出现硬结,表皮常有水疱,易破溃。(2)压疮炎性浸润期的护理重点是保护皮肤,预防感染。除继续加强定期翻身避免局部组织长时间受压,以防止损伤继续发展外(不选A),还应注意对出现水疱的皮肤护理(不选D)。未破的小水疱应尽量减少摩擦,身体空隙处垫软枕,防止水疱破裂、感染,使其自行吸收(不选E);大水疱可在无菌操作下用无菌注射器抽出疱内液体(不选B),不必剪去表皮,局部消毒后再用无菌敷料包扎(选C);若水疱已破溃并露出创面,应消毒创面和创周皮肤,并根据创面类型选择合适的伤口敷料。(3)压疮炎性浸润期若及时解除受压,改善血液循环,清洁创面,仍可防止压疮进一步发展。护士应特别注意观察局部皮肤情况,每次更换敷料时需要根据创面情况、渗出液变化和有无感染迹象等判断压疮是否改善或恶化,及时调整治疗护理方案。
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