(来学网)患者为男性，66岁，因头晕、乏力1个月余入院。该患者于45岁时因反复头晕头痛、劳累时明显而被诊断为高血压［初发现时血压(150～170)/(90～110)mmHg］，开始不规律服用降压药物治疗（药物不详，未作相关检查），自觉症状不明显时不服药。5年前开始发现服药后血压控制欠佳，未进行高血压相关检查。经服用替米沙坦、非洛地平和美托洛尔治疗，并将药物调整至最大剂量后测血压为(148～176)/(82～100)mmHg，遂在原方案基础上加用氢氯噻嗪12.5mg/d，血压有所下降，调整方案后1个月因明显乏力、心悸头晕症状，测血压158/86mmHg，心电图广泛导联T波低平，头部CT未查见异常改变，实验室检测血钾2.0mmol/L。再次调整降压方案，停用氢氯噻嗪，改为缬沙坦160mg/d，硝苯地平控释片30mg/d，螺内酯20mg/d，并补充钾盐。1周后监测血压(146～158)/(74～82)mmHg，血钾3.2mmol/L。
- 该患者多次调整降压方案，血压未获控制，可能存在的原因
H. (来学网)存在合并疾病或导致血压增高的其他疾病
- ［提示］该患者因血压控制不佳而入院行相关检查。有吸烟习惯30余年，20余支/天，未戒烟。偶尔饮酒。体格检查发现患者体形肥胖，BMI29kg/m2，腰围92cm，入院时测得血压142/76mmHg，双侧上臂血压对称，心率76次/分，节律整齐。腹部未闻及杂音。心电图显示广泛导联T波低平，心脏彩超检查提示左心室肥厚，动态心电图提示窦性心律，多源室性期前收缩1268次/24h，短暂阵发性室性心动过速。动态血压监测平均血压148/86mmHg，夜间平均血压138/80mmHg。该患者血压控制不佳，夜间血压下降不足（非杓型血压），如何进行下一步诊治：
D. (来学网)联合应用钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂和螺内酯
E. (来学网)停止现用的所有降压药物，观察了解患者血压情况，重新制订降压方案
- ［提示］询问病史获知患者夜间睡眠打鼾较严重，故安排行整夜睡眠呼吸监测。提示中度睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)。建议患者夜间睡眠时佩戴呼气末正压通气无创呼吸机，因患者拒绝而未施行。该患者下一步需首先进行哪些检查或诊治措施：
A. (来学网)血生化检验，包括肝肾功能、肾小球滤过率、血脂血糖、血电解质等
H. (来学网)立位和卧位血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平测定
L. (来学网)调整降压方案，停用缬沙坦、螺内酯，增加硝苯地平控释片剂量，根据血压情况酌情应用哌唑嗪
- ［提示］实验室检查血钾3.4mmol/L，血钠146mmol/L，血氯正常，CO2CP24mmol/L，肾功能、血尿酸正常。尿常规、微量白蛋白/肌酐比值(UACR)正常。24小时尿钾64mmol/L。血肾上腺素及去甲肾上腺素浓度正常，24小时尿VMA正常。清晨8点血清皮质醇水平正常，尿皮质醇正常。甲状腺激素测定正常，ACTH正常。彩超：双肾大小及形态正常；双肾上腺未见异常；双侧肾动脉超声检查未见血管狭窄。肾上腺普通CT扫描：左侧肾上腺增粗，未见明显占位性改变。双肾ECT：双肾图显像正常。调整降压药物，降压方案为硝苯地平控释片30mg/d，哌唑嗪2mg一天2次。1周后晨起血压158/88mmHg，增加硝苯地平控释片30mg一天2次。停用缬沙坦和螺内酯2周后进行醛固酮水平测定，测得卧位血浆醛固酮和肾素活性正常，直立位血浆醛固酮25.4ng/dl，血浆肾素活性0.55ng/(ml·h)，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(PAC/PRA)46。结合临床特征和实验室检查结果，该患者高度疑诊原发性醛固酮增多症，支持诊断的依据包括：
G. (来学网)血浆醛固酮水平增高、肾素活性降低、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大
- ［提示］该患者初诊原醛症，但卧位血浆醛固酮和肾素活性正常，PAC/PRA比值<50。为进一步确立诊断，可选择的检查包括：
B. (来学网)血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)测定
- ［提示］该患者经生理盐水试验，醛固酮水平26.8ng/dl，不受抑制。双侧肾上腺静脉采血，左侧肾上腺静脉血与外周静脉血醛固酮比值3.5（经血浆皮质醇浓度校正）。提示左侧肾上腺呈醛固酮高分泌状态。经肾上腺MRI增强扫描，发现直径约为0.8cm结节。经外科手术切除，病理诊断为肾上腺醛固酮腺瘤。该患者下一步的治疗措施：
D. (来学网)如血压仍偏高，优选的降压药物包括醛固酮拮抗剂、RAS拮抗剂、CCB等
F. (来学网)明确是否存在冠状动脉粥样硬化性疾病