患者姓名：郭某 性别：女 年龄：50岁 职业：工人 婚况：已婚
主诉：反复右上腹痛2年，加重1周。
现病史：2年前饱食后出现右胁疼痛，伴后背痛。此后常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。1周前症状加重，不能自行缓解，于今日来诊。症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，恶心，口苦，胸闷，纳呆，尿赤，便干。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：平素喜食辛辣厚味。
体格检查：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。
一般情况：神色：面红；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：墨菲征(+)
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：WBC 10.8×10/L，中性78%，淋巴22%，Hb 120g/L。B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胁痛为主症，诊断为胁痛。平素喜食辛辣厚味，湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故右胁痛连背，口苦。湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。舌红、苔黄腻，脉弦为肝胆湿热之象。
中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
西医诊断依据：
1．右胁疼痛2年，加重1周，现仍右胁疼痛，痛连背部，进油腻饮食加重。
2．墨菲征(+)。
3．B超示：胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断：本病应与胰腺炎相鉴别，后者可见反复上腹痛，后期可见胰腺功能不全表现，胰腺外分泌功能试验可协助诊断，影像学检查见胰腺钙化，多无胆囊明显异常。
诊断：
中医疾病诊断：胁痛 中医证型诊断：肝胆湿热
西医诊断：胆囊炎
中医治法：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减
龙胆草10g 栀子10g 黄芩10g 木通6g
泽泻15g 车前子15g（包煎） 川楝子10g 青皮10g
郁金10g 茵陈20g 金钱草20g 鱼腥草20g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.清淡饮食，营养支持。
2．消炎利胆，对症治疗，必要时手术治疗。
签名：