【病例摘要】
患者,男,40岁。
患者2天前劳累后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物,呕吐非喷射状,伴胸闷腹胀,神疲畏寒,并出现全身皮肤及双眼黄染,小便呈浓茶色,无腹痛、腹泻,无陶土便及黑便。
查体:T 37.2℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 130/85mmHg。右上腹轻压痛,无反跳痛,舌苔厚腻微黄,脉濡数。
辅助检查:WBC 5.5×10(来学网)/L,N 0.55,L 0.44,RBC 5.5×10/L,Hb 167g/L,ALT 587U/L。
【答题要求】
根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
正确答案:
一、西医诊断依据
(1)巩膜及皮肤黄染2天。
(2)右上腹轻压痛。
(3)WBC 5.5×10/L,N 0.55,L 0.44, RBC 5.5×10/L, Hb 167g/L, ALT587U/L。
二、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 患者湿热内蕴导致胆汁不循常道,外溢肌肤,故全身皮肤及双眼黄染;湿热下注膀胱则小便呈浓茶色;湿热阻滞中焦,脾失升清,胃失和降,则神疲恶心、呕吐;舌苔厚腻微黄、脉濡数均为湿重于热之象。
2.病因病机分析 暑湿当令,湿热由表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越。
三、入院诊断
1.西医诊断 急性病毒性肝炎。
2.中医疾病诊断 黄疸。
3.中医辨证诊断 湿重于热。
四、中医治疗
1.中医治法 清热利湿,化浊运脾。
2.所选方剂名称 茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 藿香12g、白豆蔻12g、陈皮12g、苍术15g、厚朴15g、半夏12g、茵陈蒿15g、车前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黄芩12g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
五、西医治疗原则与方法
1.隔离、注意饮食卫生。
2.一般治疗 卧床休息,给予多种维生素,严禁饮酒。
3.抗病毒治疗 可用干扰素等。
4.护肝药物 可用水飞蓟素。