(来学网)【病例摘要】李某,男,42岁,已婚,干部,于2010年9月4日就诊。
患者3年前因劳累后出现头晕、头重如蒙,休息后逐渐缓解,不伴头痛、呕吐,当时测血压165/100mmHg,间断服用"尼群地平""天麻丸",症状反复发作,血压波动于130~160/80~100mmHg,未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后再次出现头晕、头重如蒙,恶心、乏力、纳差,未经诊治,症状间断发作,故来诊。现症见:头晕,头重如蒙、恶心、乏力、纳差。既往体健,否认药物过敏史。平素喜食肥甘。查体T36.2℃,P81次/分,R20次/分,BP170/105mmHg,神志清,体型超力,心界不大,心率81次/分,律齐,上腹部或肾区未闻及血管杂音,舌质淡红,苔白腻,脉滑。头颅CT未见异常,心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料,完成书面辨证施治
正确答案:
一般资料:李某,男,42岁,干部,于2010年3月4日就诊。
主诉:反复发作头晕、头重3年,复发6天。
现病史:患者3年前因劳累后出现头晕、头重如蒙,休息后逐渐缓解,不伴头痛、呕吐,当时测血压165/100mmHg,间断服用"尼群地平""天麻丸",症状反复发作,血压波动于130~160/80~100mmHg,未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后再次出现头晕、头重如蒙,恶心、乏力、纳差,未经诊治,症状间断发作,故来诊。现症见:头晕、头重如蒙、恶心、乏力、纳差。
既往史:既往体健。
过敏史:否认药物过敏史,
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T36.2℃.P81次/分,R20次/分,BP170/105mmHg。
整体情况:神清语利,发育正常,营养良好,体型超力,查体合作。舌质淡红,苔白腻,脉滑。
皮肤黏膜:未见异常。
头颈胸腹:头颈未见异常,心界不大,心率81次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;上腹部或肾区未闻及血管杂音。
脊柱四肢:未见异常。
生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:头颅CT未见异常,心电图正常。
中医辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者头晕,头重如蒙,恶心,乏力,纳差等临床表现,可诊断为眩晕。
中医辨证依据:根据患者头晕,头重如蒙,恶心,乏力,纳差,舌质淡红,苔白腻,脉滑,辨为痰湿中阻证。
病因病机分析:患者平素喜食肥甘,复因劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化,聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,故头晕,头重如蒙;痰浊中阻,脾阳不振,则恶心,食欲不振;苔白腻,脉滑,均为痰湿中阻之象。
西医诊断依据:
(1)反复发作头晕、头重3年,复发6天,由劳累诱发。
(2)查体:体型超力,血压170/105mmHg,心率81次/分,律齐,上腹部或肾区未闻及血管杂音。
(3)实验室检查:头颅CT未见异常,心电图正常。
诊断:
中医诊断:眩晕 痰湿中阻
西医诊断:高血压病(2级,中危)
治法:化痰祛湿,健脾和胃。
方药:半夏白术天麻汤加减。
半夏15g,陈皮12g,白术15g,苡仁20g,天麻15g,茯苓12g,竹茹12g,郁金12g,大枣6g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:避免劳累,调畅情志,忌油腻。