(来学网)【病例摘要】某女,30岁,教师。于2011年1月4日就诊。
患者于3天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,今日不适症状加重而来诊治。现症见:尿频、尿急,排尿时自觉尿道灼痛,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳,舌质红,苔黄腻,脉数滑。T36.6℃,P80/min,R18/min,BP120/80mmHg。小腹正中压痛,无反跳痛,双肾区无叩痛。尿常规检查:白细胞+++,细菌培养示:有大肠杆菌生长。泌尿系B超示:未见异常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:某女,30岁,教师。于2011年1月4日就诊。
主诉:尿频、尿急、尿痛3天。
现病史:患者于3天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,今日不适症状加重而来诊治。现症见:尿频、尿急,排尿时尿道灼痛,小腹胀闷,不思饮食,睡眠欠佳。
既往史:既往体健,无肝炎、结核病史及腹部外伤史。
过敏史:未发现。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T36.6℃,P80/min,R18/min,BP120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌质红,苔黄腻,脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,小腹正中压痛,无反跳痛,未触及肝脾,全腹叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常;脊柱四肢无畸形,双肾区无叩痛,肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:尿常规检查:白细胞+++。细菌培养示:有大肠杆菌生长。泌尿系B超示:未见异常。
中医辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等,中医诊断为淋证。
中医辨证依据:根据患者尿频、尿急,排尿时尿道灼痛,小腹胀闷,不思饮食,睡眠欠佳,舌质红,苔黄腻,脉数等,辨为膀胱湿热证。
病因病机分析:患者食辛辣肥甘之品,导致脾胃运行功能失常,湿热内生,阻滞于中焦,下注膀胱,则尿频、尿急、尿道灼痛;又食肥甘厚味之品后,湿热更甚,则不适症状加重;湿热阻滞,气机不行则小腹胀闷,不思饮食;舌质红,苔黄腻,脉滑数,为膀胱湿热之象。
西医诊断依据:
1.患者,女,30岁,尿频、尿急、尿痛3天。
2.小腹正中压痛,无反跳痛,双肾区无叩痛。
3.尿常规检查:白细胞+++,细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示:未见异常。
西医鉴别诊断:本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史,全身症状较重,常伴腰痛、高热,可资鉴别。
诊断:
中医诊断:淋证(膀胱湿热)
西医诊断:急性膀胱炎
治法:清热利湿,通利小便。
方药:八正散加减。
黄柏12g,山栀12g,大黄9g,滑石20g,瞿麦15g,扁蓄15g,茯苓12g,泽泻12g,车前子20g。
服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调情志,慎起居,忌食辛辣,注意卫生。
西医治疗原则:
1.一般治疗 休息,多饮水。
2.抗感染治疗。