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(来学网)
简要病史:女性,31岁。发热、腹痛、脓血便3天急诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无不洁饮食、饮酒,有无服用药物。
②发热:程度及热型,有无畏寒或寒战。
③腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射痛,与排便的关系,加重或缓解因素。
④脓血便:大便次数、量、性状、气味,有无黏液,有无里急后重。
⑤伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹,有无口干等脱水症状。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规、腹部B超。
②治疗情况:是否用过抗菌药物和止痛、止泻治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史
②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化系统疾病病史。有无疫区旅行、居住史,有无
感染性腹泻患者接触史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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