患者，男，42岁，公务员。
主诉：右上前牙变色，牙间隙变宽2年余。
现病史：近2年来发现右上前牙逐渐变为灰黄色，牙间隙变宽，除影响美观外无任何不适。
既往史：20年前打篮球时上前牙被撞击，当时遇冷热刺激敏感，咬食物疼痛，经医生检查未作治疗，建议观察，1周后好转，一直无其他症状。
否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：11牙冠完整，无缺损，呈灰黄色，发暗无光泽（图4-8-3）。根尖牙龈黏膜无窦道口。冷、热试验（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。
12～22约有2～3mm的间隙，牙冠较小，牙龈色、形、质正常。无牙周袋和附着丧失，无松动及移位。咬合关系正常。
46
大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷、热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。颊侧牙龈有一小脓肿(图4-8-4)。
35银汞充填物部分脱落，余留部分密合好(图4-8-4)。冷试(±)，叩诊（－）。
X线片显示：11牙髓腔无充填物，根尖周和牙周影像无明显异常。
12～22牙槽骨未见明显异常。
46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1／2处(图4-8-5)。
45充填物周边和下方未见低密度影（图4-8-5）。
病例分析
1．主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2．非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3．主诉疾病的治疗原则。
4．全口其他疾病的治疗设计。
主诉：右上前牙变色，牙间隙变宽2年余。
现病史：近2年来发现右上前牙逐渐变为灰黄色，牙间隙变宽，除影响美观外无任何不适。
既往史：20年前打篮球时上前牙被撞击，当时遇冷热刺激敏感，咬食物疼痛，经医生检查未作治疗，建议观察，1周后好转，一直无其他症状。
否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：11牙冠完整，无缺损，呈灰黄色，发暗无光泽（图4-8-3）。根尖牙龈黏膜无窦道口。冷、热试验（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。
12～22约有2～3mm的间隙，牙冠较小，牙龈色、形、质正常。无牙周袋和附着丧失，无松动及移位。咬合关系正常。
46
大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷、热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。颊侧牙龈有一小脓肿(图4-8-4)。35
银汞充填物部分脱落，余留部分密合好(图4-8-4)。冷试(±)，叩诊（－）。X线片显示：11牙髓腔无充填物，根尖周和牙周影像无明显异常。
12～22牙槽骨未见明显异常。
46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1／2处(图4-8-5)。
45充填物周边和下方未见低密度影（图4-8-5）。
病例分析
1．主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2．非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3．主诉疾病的治疗原则。
4．全口其他疾病的治疗设计。
正确答案：
1．诊断
(1)主诉疾病的诊断：11牙髓坏死。
(2)非主诉疾病的诊断：46底穿并发牙周膜息肉；45充填物部分脱落。
2．主诉疾病的诊断依据
(1)上前牙外伤史。
(2)11牙冠逐渐变色且无任何症状。
(3)11牙髓无活力。
(4)11X线片显示牙髓腔无充填物，根尖无明显异常。
3．非主诉疾病的诊断依据
(1)46大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动，颊侧牙龈有一小脓肿。X线片显示46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1／2处。
(2)45银汞充填物部分脱落，余留部分密合好。冷试(±)，叩诊（－）。X线片显示：充填物周边和下方未见低密度影。
4．主诉疾病的鉴别诊断 与慢性根尖周炎的鉴别见表4-8-1。
5．主诉疾病的治疗原则
(1)11根管治疗术。
(2)11牙冠的美容修复（贴面或烤瓷冠）。
6．全口其他疾病的治疗设计
(1)12～22考虑烤瓷冠修复间隙。
(2)46根管再治疗术后，修补髓底永久充填或行分牙术，桩固位修复牙冠外形，作全冠。
(3)45重新充填。
【病例得分与失分要点】
1．主诉疾病的诊断方面错误较多，例如：
(1)诊断为"11死髓牙"虽然意思表达正确，但不是规范的诊断病名。
(2)还有诊断为"牙冠变色"和"着色牙"，因为病情的发展已达到牙髓病变，所以仅仅诊断牙冠的改变是不确切的。
2．非主诉疾病的诊断方面诊断错误
(1)个别忽略了对非主诉牙的诊断；
(2)多数把46诊断为底穿或误诊为牙髓息肉，45误诊为继发龋。
3．主诉疾病的诊断依据方面答题不完整，过多的强调牙冠变色、无任何症状和牙髓活力。没有回答上前牙外伤史和X线片的结果，因为外伤史是病因，X线片根尖无异常是诊断的重要依据。
4．非主诉疾病的诊断依据回答不完善，只答了46大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，没答其他的体征和X线片的表现；45仅答银汞充填物脱落，依据不够充分。
5．主诉疾病的鉴别诊断方面
(1)只考虑到牙齿变色的问题，答了许多与四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全及牙齿着色等的鉴别，其原因是诊断错误而导致的鉴别错误。
(2)在与慢性根尖周炎鉴别时，最多的是忘记答X线片的改变，这是唯一的和最重要的鉴别点；其次就是忘记答根尖部牙龈窦道，这也是重要的鉴别点。
6．主诉疾病的治疗原则有的只答美容修复不答根管治疗是不完整的答案，虽然患者要求解决美观问题，但是我们应考虑牙髓已经坏死，防止发生根尖周病变，必须行根管治疗；有的仅答根管治疗，答案也是不完整的，因为没有解决患者的就诊要求。
7．全口其他疾病的治疗设计大多数没答，认为患者没有要求就可以不答；有的不知道如何拟定治疗设计；有的设计46根管再治疗术后修补髓底永久充填或行分牙术，但是忽略了大面积修复和作全冠；有的提出46拔除，这个方案有点盲目，虽然牙冠破坏较大，但是根管还比较通畅，牙周仅仅是根分叉骨质稀疏，有一定的保留指征。
(1)主诉疾病的诊断：11牙髓坏死。
(2)非主诉疾病的诊断：46底穿并发牙周膜息肉；45充填物部分脱落。
2．主诉疾病的诊断依据
(1)上前牙外伤史。
(2)11牙冠逐渐变色且无任何症状。
(3)11牙髓无活力。
(4)11X线片显示牙髓腔无充填物，根尖无明显异常。
3．非主诉疾病的诊断依据
(1)46
大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动，颊侧牙龈有一小脓肿。X线片显示46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1／2处。(2)45
银汞充填物部分脱落，余留部分密合好。冷试(±)，叩诊（－）。X线片显示：充填物周边和下方未见低密度影。4．主诉疾病的鉴别诊断 与慢性根尖周炎的鉴别见表4-8-1。
5．主诉疾病的治疗原则
(1)11根管治疗术。
(2)11牙冠的美容修复（贴面或烤瓷冠）。
6．全口其他疾病的治疗设计
(1)12～22考虑烤瓷冠修复间隙。
(2)46根管再治疗术后，修补髓底永久充填或行分牙术，桩固位修复牙冠外形，作全冠。
(3)45重新充填。
【病例得分与失分要点】
1．主诉疾病的诊断方面错误较多，例如：
(1)诊断为"11死髓牙"虽然意思表达正确，但不是规范的诊断病名。
(2)还有诊断为"牙冠变色"和"着色牙"，因为病情的发展已达到牙髓病变，所以仅仅诊断牙冠的改变是不确切的。
2．非主诉疾病的诊断方面诊断错误
(1)个别忽略了对非主诉牙的诊断；
(2)多数把46诊断为底穿或误诊为牙髓息肉，45误诊为继发龋。
3．主诉疾病的诊断依据方面答题不完整，过多的强调牙冠变色、无任何症状和牙髓活力。没有回答上前牙外伤史和X线片的结果，因为外伤史是病因，X线片根尖无异常是诊断的重要依据。
4．非主诉疾病的诊断依据回答不完善，只答了46大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，没答其他的体征和X线片的表现；45仅答银汞充填物脱落，依据不够充分。
5．主诉疾病的鉴别诊断方面
(1)只考虑到牙齿变色的问题，答了许多与四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全及牙齿着色等的鉴别，其原因是诊断错误而导致的鉴别错误。
(2)在与慢性根尖周炎鉴别时，最多的是忘记答X线片的改变，这是唯一的和最重要的鉴别点；其次就是忘记答根尖部牙龈窦道，这也是重要的鉴别点。
6．主诉疾病的治疗原则有的只答美容修复不答根管治疗是不完整的答案，虽然患者要求解决美观问题，但是我们应考虑牙髓已经坏死，防止发生根尖周病变，必须行根管治疗；有的仅答根管治疗，答案也是不完整的，因为没有解决患者的就诊要求。
7．全口其他疾病的治疗设计大多数没答，认为患者没有要求就可以不答；有的不知道如何拟定治疗设计；有的设计46根管再治疗术后修补髓底永久充填或行分牙术，但是忽略了大面积修复和作全冠；有的提出46拔除，这个方案有点盲目，虽然牙冠破坏较大，但是根管还比较通畅，牙周仅仅是根分叉骨质稀疏，有一定的保留指征。