(来学网)患者女,68岁,因“眼睑和双下肢水肿15d,夜间随地排尿、粪”来诊。患者有糖尿病病史10年,高血压病史1年。近1年降血糖药物方案:白天服用二甲双胍和格列奇特,睡前皮下注射人鱼精蛋白锌胰岛素N。同时服用降血压药物。血糖控制在FPG4.4~6.4mmol/L,GHbA1c5.0%~6.5%。近15d出现眼睑和双下肢水肿,夜间随地排尿、粪。查体:T36.5℃,P70次/min,BP130/60mmHg;意识清楚,贫血貌,呼吸正常,四肢肌力正常,眼睑和双下肢水肿。
  1. 为明确诊断必须进行的检查项目包括
    A.
    (来学网)睡前和夜间0、2、4、6、8时多次测定血糖
    B.
    (来学网)肾功能和血浆蛋白测定
    C.
    (来学网)电解质
    D.
    (来学网)血常规
    E.
    (来学网)急行颅脑MRI
    F.
    (来学网)急查心肌酶谱、心电图
    G.
    (来学网)尿常规
    H.
    (来学网)血脂质谱测定
  2. 对该患者做出的合理处理包括
    A.
    (来学网)优质低蛋白饮食
    B.
    (来学网)继续降压治疗
    C.
    (来学网)停用口服降血糖药,改用皮下注射胰岛素
    D.
    (来学网)胰岛素小剂量起步,特别是晚餐前和睡前
    E.
    (来学网)尽快予以血液透析
    F.
    (来学网)维持口服降血糖药并加大睡前胰岛素剂量
  3. 若患者睡前(21:00)血糖为4.8mmol/L,导致患者夜间随地排尿、粪的不可能原因是
    A.
    (来学网)“黎明现象”
    B.
    (来学网)夜间胰岛素作用不足
    C.
    (来学网)Somogyi效应
    D.
    (来学网)短暂性脑缺血发作
    E.
    (来学网)急性左心衰竭
    F.
    (来学网)“梦游症”
  4. 该患者目前诊断考虑(提示:血常规:WBC4.3×10^9/L,N0.60,RBC3.2×10^12/L,Hb92g/L,PLT204×10^9/L;尿常规:蛋白质(+++);FPG9.1mmol/L;心肌酶:CK36U/L,AST25U/L,LDH158U/L,CK-MB82U/L;血浆总蛋白56g/L,清蛋白2356g/L;血Scr156μmo/L,BUN12mmol/L。ECG:窦性心律,ST-T改变。)
    A.
    (来学网)2型糖尿病
    B.
    (来学网)脑卒中
    C.
    (来学网)糖尿病肾病
    D.
    (来学网)急性左心功能不全
    E.
    (来学网)药物性低血糖
    F.
    (来学网)高血压
正确答案:
(1)ABDFGH
(2)ABCD
(3)ABDEF
(4)ACEF
答案解析:
(1)糖尿病、高血压病患者容易合并心、脑、肾靶器官损害。患者近期出现眼睑和双下肢水肿,夜间随排尿、粪便,入院后需完善血尿便常规检查、肝肾功能,排查糖尿病肾病引起的水肿;急查心肌酶谱、心电图有利于排查心功能不全引起的心源性水肿;血脂谱检查评估是否高脂血症;睡前和夜间0、2、4、6、8时多次测定血糖排除药物性低血糖;颅脑MRI排查颅脑疾病引起的尿便功能异常。故选ABDGH。(2)糖尿病肾病患者饮食为优质低蛋白饮食,蛋白摄入量控制在0.6~0.8g/(kg·d);控制血压,积极主动保护心、肾、脑靶器官;肾功能不全患者应慎用或禁用口服降糖药物二甲双胍、格列齐特,该患者可小剂量起步,使用皮下注射胰岛素控制血糖。(3)Somogyi效应指夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。(4)患者有糖尿病病史,口服降糖药物治疗有效,2型糖尿病诊断明确;有高血压病病史,曾服用降压药物治疗,诊断高血压病;尿常规可见大量蛋白尿,血肌酐升高,诊断糖尿病肾病;低血糖可引起脑功能障碍,症状表现可轻可重,该患者夜间随地排尿、粪,考虑药物性低血糖引起。故选ACEF。