男性，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃，P78次／分，R12次／分，BP110／70mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺（-）。右上腹显饱满，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次／分。肛门指诊未及异常。-317-普通外科（中级）

男性，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃，P78次／分，R12次／分，BP110／70mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺（-）。右上腹显饱满，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次／分。肛门指诊未及异常。

根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是
A.
(来学网)肝硬化
B.
(来学网)肝脏恶性肿瘤
C.
(来学网)胆囊结石伴慢性胆囊炎
D.
(来学网)肝血管瘤
E.
(来学网)肝脓肿
F.
(来学网)胆管结石
为明确诊断，当前应安排的辅助检查是
A.
(来学网)腹部B超
B.
(来学网)ERCP
C.
(来学网)肝功能、乙肝两对半
D.
(来学网)AFP
E.
(来学网)腹部CT
F.
(来学网)纤维胃镜
根据检查结果，可明确诊断为(提示：检查结果发现：RBC 4.5×10/L，Hb 120g／L,WBC 5.6×10/L;AFP 1000ng/ml;Hb sAg（+），Anti-HB s(-),HB eAg（-），Anti-HB e(+),Anti-HB c(+);ALB 35.5g/L,ALT 84IU/L,AST 78IU/L,TBIL 30μmol／L,DBIL 10μmol／L,ALP 188IU/L，GGT 64IU/L。肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管不扩张；肝右叶8cm×7cm边缘较模糊的低密度占位性病变，脾脏不大。)
A.
(来学网)肝硬化
B.
(来学网)原发性肝癌
C.
(来学网)继发性肝癌
D.
(来学网)肝血管瘤
E.
(来学网)肝脓肿
F.
(来学网)肝囊肿
根据患者情况，治疗方案宜采取(提示：凝血功能：PT 12.65秒，FIB 3.91s/L，TT 15.18秒，APTT 32.40秒。血钾4.1mmol／L，血钠137.9mmol／L，血糖5.3mmol／L，肌酐100μmol／L，尿素氮2.9mmol／L。胸部X线片无异常发现；心电图无异常发现。)
A.
(来学网)右半肝切除术
B.
(来学网)门静脉置泵化疗
C.
(来学网)瘤体无水酒精注射
D.
(来学网)选择性肝动脉栓塞化疗
E.
(来学网)肝移植
F.
(来学网)B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融

正确答案：

(1)ABDE
(2)ACDEF
(3)B
(4)AB

答案解析：

1.患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降；有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤均应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤，如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。
2.上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等；CT有助于鉴别肝血管瘤；胃镜观察食管静脉曲线情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。提问3:BAFP明显升高，结合B超、CT检查结果，可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎，但肝硬化、门静脉高压症不明显。提问4:A、B患者一般情况尚可，肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。