肺结核
正确答案：
肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统的一种慢性肺部传染病，在结核病中最为常见。除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。
【病原学、病理及发病机制】
1．病原学 结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，培养需4～6周才能繁殖成明显的菌落。主要有人、牛、鸟、鼠和冷血动物5个类型，前两型对人有致病性，但以人型菌常见。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。
2．发病机制
(1)免疫与变态反应 人体对结核菌的自然(先天)免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的(后天)免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核菌，制止扩散，终致愈合。两者对防止结核病的发生都是相对的。人体感染结核菌后，可被免疫防御机制所杀灭而不发病。
一旦人体免疫力减弱，就容易受感染而发病，或原已稳定的病灶重新活动。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在T淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。巨噬细胞将侵入的细菌吞噬、消化，并致敏T淋巴细胞，当致敏的T淋巴细胞再次接触细菌，便释放多种淋巴因子，使巨噬细胞聚集在细菌周围，激活并增强其吞噬、杀菌功能，在其吞噬并杀灭细菌后可转化成类上皮细胞和郎罕(Langhans)巨细胞，最后形成结核结节，使病变局限化。机体感染结核菌4～8周后，常出现过分强烈的变态反应，局部出现炎性渗出，甚至干酪样坏死，多伴有发热、食欲下降等全身症状。人体对结核菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应属于迟发型变态反应。初次感染结核菌者可能发生多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性结膜炎等变态反应的表现。
(2)初感染与再感染 用结核菌注入未受感染的豚鼠，10～14天后注射局部发生红肿，形成溃疡，局部淋巴结肿大，终因结核菌大量繁殖造成全身播散而死亡。这表明豚鼠对结核菌无免疫力。如果用同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，注射2～3天后局部反应剧烈，迅速形成表浅溃疡，但较快愈合，无淋巴结肿大及全身播散，亦不死亡。这种局部剧烈反应是变态反应，使病灶趋于局限而不播散，为获得性免疫的证据。此即郭霍(Koch)现象。此现象同临床上原发性与继发性肺结核的不同表现是一致的。感染结核菌后机体获得免疫力，90％的人可以终生不发病；5％的人因免疫力低下而发病，即原发性肺结核；另5％的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病，称继发性肺结核，为成人肺结核的最主要感染方式。
3．病理
(1)基本病变 肺结核的基本病变有渗出性、增殖性和干酪性三种。
(2)结核病变的转归 主要有吸收、纤维化、钙化、液化及播散。
【临床表现】
临床表现多种多样，主要由人体的反应、病灶性质和范围决定。轻者可无症状，仅在X线检查时被发现，有症状者多起病缓慢。病程经过较长，少数病人起病急剧。
1．症状
(1)全身症状 全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产物作用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37．5℃～38℃之间。低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有的患者只觉午后乏力，不感发热，但体温已有升高。此种低热可持续数周或数月，伴有乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。妇女则可出现月经不规则或闭经。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，体温39℃～40℃，稽留不退或呈弛张热，中毒症状重。
(2)呼吸系统症状
1)咳嗽、咳痰：早期咳嗽轻微，干咳无痰或有少量黏液痰。病变扩大、有空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出现刺激性呛咳。
2)咯血：是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯血。痰中带血是由于炎性病灶使毛细血管通透性增强引起；中等量咯血多为小血管损伤所致；大咯血多因空洞内的较大血管破裂所致。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。大咯血后常有低热，可能是由于小气管内残留血液吸收或并发感染所致。如果发热持续不退，常提示病灶播散。
3)胸痛：肺结核患者一般无胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用所引起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且不剧烈，但随咳嗽和呼吸加重。
4)呼吸困难：重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或胸膜广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸或大量胸腔积液时，则可急骤发生呼吸困难。
2．体征 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧呼吸运动受限，病变部位叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或可闻及湿啰音。因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，听诊有呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病变肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚时，可使患侧胸部塌陷，纵隔气管向患侧移位，健侧出现代偿性肺气肿。
3．分型 根据肺结核有不同的病理改变与X线表现，肺结核分为以下五大类型。
(1)原发型肺结核(Ⅰ型)
(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型) ①急性粟粒型肺结核。②亚急性或慢性血行播散型肺结核。
(3)浸润型肺结核(Ⅲ型) 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80％。
(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多死于呼吸循环衰竭。 (5)结核性胸膜炎(Ⅴ型) 是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。
4．分期 肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。
(1)进展期 凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。
(2)好转期 具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。
(3)稳定期 病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查一次)均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
进展期或好转期均属活动期，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。
【实验室及其他检查】
1．痰结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对每一例患者均应进行此项检查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培养法等。
2．X线检查 是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。肺结核常见的X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊不清；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一；空洞性病灶表现为环形边界的透光区；纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。渗出、干酪、空洞性病灶属活动性病变；纤维、钙化、硬结病灶为静止性病灶。定期做X线检查是早期发现肺结核的重要方法。
3．结核菌素试验(OT试验) 结核菌素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结核菌素试验中等阳性仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释(1：10000)结核菌素反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结核菌素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结核菌素阳性反应，应视为活动性结核病。
阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结核菌素试验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过4～8周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。
4．其他检查
(1)血液检查 结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核血沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断疗效的参考。
(2)胸腔积液检查 属渗出液性质，偶呈血性。
(3)纤维支气管镜检查 仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 主要依据临床表现和辅助检查。临床上慢性起病，持续午后发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血，在锁骨上下区域或肩胛间区听到湿啰音，或发热2周以上，一般抗菌药物无效，均应考虑有肺结核的可能，应进行X线检查。X线检查是早期发现肺结核的重要方法，此时虽无明显症状，结合其他检查亦可明确诊断，也是临床分型、判断活动与否的根据。痰检结核菌是确诊肺结核并确定其传染性的最可靠方法。肺结核在明确诊断后，同时应对其型别、分期及痰菌等做出相应判断。
我国现用肺结核分类法包括按肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归4个部分。病变范围按左、右侧分别记录，右侧病变记在横线之上，左侧记在横线之下。如果一侧无病变，以(-)表示。以第二、第四前肋下缘内端水平，将两肺各分为上、中、下肺野，并以"上"、"中"、"下"标记病变所在部位。有空洞者，在相应部位同时加"0"号。痰菌检查结果分别以(+)、(-)表示，并以"涂"、"集"、"培"分别表示涂片、集菌、培养检查的方法。血行播散型肺结核加括弧注明"急性"、"亚急性"或"慢性"；干酪性肺炎也在类型后加括弧注明，结核球于其所在部位注明。
2．鉴别诊断
(1)肺癌 多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，X线及支气管镜检查有其特征性改变。但近年来老年肺结核患者有增加趋势，应警惕两者并存的可能。癌性胸膜渗出液多为血性，抽吸后再生快，胸水内可查到癌细胞，抗结核治疗无效。中心型肺癌有肺门淋巴结转移时，应注意与肺门淋巴结核相鉴别。发生在中、上肺的周围型肺癌应注意与结核球相鉴别。
(2)肺炎球菌肺炎 急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，X线检查多于某一肺段或肺叶见密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。肺部炎症一般在3周左右完全消失。
(3)肺脓肿 肺结核并有较大空洞者，应注意与肺脓肿相鉴别。肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后痰可分三层，慢性患者有杵状指(趾)，白细胞明显增高，X线检查空洞内往往有液平面，痰检结核菌阴性有助于鉴别。
(4)支气管扩张 主要表现为咳嗽、咯血，应与肺结核鉴别。前者常从幼年起发病，慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味，感染加重时常有发热，痰经静置后呈三层，常有杵状指(趾)，X线检查无肺结核病灶，病变多在下叶，仅有肺纹理粗乱，有时呈卷发状阴影，痰检结核菌阴性，支气管造影可显示扩张的支气管。
(5)慢性支气管炎 发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。老年肺结核患者常与慢性支气管炎并存，应注意鉴别。
【治疗】
合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制和消灭传染源的首要方法。适当休息，增强营养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减少复发的必要措施。
1．化学药物治疗(简称化疗)
(1)用药原则 治疗肺结核应用严格的方案，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌"用用停停"。治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程，同时参考全身状况、初治还是复治、痰结核菌及有无合并症等。
(2)常用的抗结核药物 目前国内常用的抗结核药物有：异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、利福平疗效较好，副作用较少，称一线杀菌药；对氨水杨酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等为二线抑菌药。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷汀、利福布汀与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等。常规剂量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，前者在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核菌无效；后者可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中有杀菌作用。
(3)用药方法 目前抗结核治疗多采用两个阶段用药，即开始强化阶段及继续巩固阶段，以期达到根治目的。
1)初治：即首次发现肺结核，既往未用过抗结核药物或已用过但不足1个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案，如：①2HRZE(S)／4HR，强化期用H、R、Z、E或s，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE(S)／4H
R，强化期用H、R、Z、E(S)，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共4个月。③2HRZE(S)／4HR，强化期用H、R、Z、E(S)，每周3次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共服4个月。
2)复治：凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。复治目标：①细菌转阴和治愈。②为手术治疗创造条件。复治方案由2～3种估计敏感的药物组成。既往若未用过RFP、EMB或PZA，则此2～3种药联合疗效最佳，疗程6～9个月或稍长。喹诺酮类药物为复治提供了新的选择，但必须与其他有效药物联合。复治方案中均保留INH。复治方案的拟订须保证方案的整体性和所联合药物的可靠性，绝不要逐个药物试加。
(4)疗效判定 以痰检结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全消失，但痰检结核菌(包括培养)连续6个月阴性者，可作开放性愈合论。
(5)化疗失败原因与对策 疗程结束时痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，化疗方案必须正确拟定，患者在督导下坚持早期、适量、规律、全程、联合并选用敏感药物。只有在严重副作用或证实细菌已耐药的情况下，方能由医生停药，改换新的化疗方案。新方案应包含两种以上敏感药物。
2．对症治疗
(1)发热 一般不做特殊处理，但对于干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的病人，应以卧床休息并积极抗结核治疗为主。毒性症状严重者可应用激素，常用泼尼松15～30mg／d，分3～4次口服。如有并发感染，则选用适当的抗菌药物。毒性症状减退后，减量，至6～8周后停药。高热时还可给小量退热药口服或物理降温等。
(2)盗汗 盗汗甚者可于睡前服阿托品0．3mg或颠茄酊0．3～0．6ml等。
(3)咳嗽、咳痰 可适当给镇咳祛痰剂。刺激性干咳可服喷托维林25．mg或可待因0．015～0．03g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰药如氯化铵，每日3次，每次0．3～0．6g，口服。无效者可用糜蛋白酶雾化吸入，每日1～2次，或抗生素雾化吸入。
(4)咯血 小量咯血无需处理，宜安静休息，消除精神紧张，必要时给镇静剂，剧咳者可给咳必清。
3．大咯血的紧急处理
(1)保持呼吸道通畅，防止窒息 宜取半卧位，安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持气道通畅。
(2)镇静 可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0．1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。
(3)吸氧。
(4)止血 垂体后叶素5～10U加入25％～50％葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
(5)大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。
(6)反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。
(7)手术治疗 反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗，做肺叶切除。
4．糖皮质激素治疗 加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。在一般情况下不用糖皮质激素治疗，因能抑制机体免疫力，而使结核病变扩散恶化，但若毒性症状过于严重，在使用足量抗生素药物和高效抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素，但应掌握适应证。适应证为：病情严重，病变广泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎、急性结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的病人。
5．手术治疗 手术治疗是将药物和萎陷疗法所不能治愈的肺组织切除一个肺叶或一侧全肺。适应证：①纤维厚壁空洞，经短期(3个月)化疗而空洞无明显缩小，痰菌持续阳性者；②大块干酪性病变和结核球；③经化疗后痰菌转阴性，但并发肺不张或支气管扩张者；④开放性愈合空洞；⑤结核性脓胸。可做肺叶切除术，不能采用肺叶切除的上叶空洞可做胸廓改形术。
【病原学、病理及发病机制】
1．病原学 结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，培养需4～6周才能繁殖成明显的菌落。主要有人、牛、鸟、鼠和冷血动物5个类型，前两型对人有致病性，但以人型菌常见。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。
2．发病机制
(1)免疫与变态反应 人体对结核菌的自然(先天)免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的(后天)免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核菌，制止扩散，终致愈合。两者对防止结核病的发生都是相对的。人体感染结核菌后，可被免疫防御机制所杀灭而不发病。
一旦人体免疫力减弱，就容易受感染而发病，或原已稳定的病灶重新活动。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在T淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。巨噬细胞将侵入的细菌吞噬、消化，并致敏T淋巴细胞，当致敏的T淋巴细胞再次接触细菌，便释放多种淋巴因子，使巨噬细胞聚集在细菌周围，激活并增强其吞噬、杀菌功能，在其吞噬并杀灭细菌后可转化成类上皮细胞和郎罕(Langhans)巨细胞，最后形成结核结节，使病变局限化。机体感染结核菌4～8周后，常出现过分强烈的变态反应，局部出现炎性渗出，甚至干酪样坏死，多伴有发热、食欲下降等全身症状。人体对结核菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应属于迟发型变态反应。初次感染结核菌者可能发生多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性结膜炎等变态反应的表现。
(2)初感染与再感染 用结核菌注入未受感染的豚鼠，10～14天后注射局部发生红肿，形成溃疡，局部淋巴结肿大，终因结核菌大量繁殖造成全身播散而死亡。这表明豚鼠对结核菌无免疫力。如果用同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，注射2～3天后局部反应剧烈，迅速形成表浅溃疡，但较快愈合，无淋巴结肿大及全身播散，亦不死亡。这种局部剧烈反应是变态反应，使病灶趋于局限而不播散，为获得性免疫的证据。此即郭霍(Koch)现象。此现象同临床上原发性与继发性肺结核的不同表现是一致的。感染结核菌后机体获得免疫力，90％的人可以终生不发病；5％的人因免疫力低下而发病，即原发性肺结核；另5％的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病，称继发性肺结核，为成人肺结核的最主要感染方式。
3．病理
(1)基本病变 肺结核的基本病变有渗出性、增殖性和干酪性三种。
(2)结核病变的转归 主要有吸收、纤维化、钙化、液化及播散。
【临床表现】
临床表现多种多样，主要由人体的反应、病灶性质和范围决定。轻者可无症状，仅在X线检查时被发现，有症状者多起病缓慢。病程经过较长，少数病人起病急剧。
1．症状
(1)全身症状 全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产物作用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37．5℃～38℃之间。低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有的患者只觉午后乏力，不感发热，但体温已有升高。此种低热可持续数周或数月，伴有乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。妇女则可出现月经不规则或闭经。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，体温39℃～40℃，稽留不退或呈弛张热，中毒症状重。
(2)呼吸系统症状
1)咳嗽、咳痰：早期咳嗽轻微，干咳无痰或有少量黏液痰。病变扩大、有空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出现刺激性呛咳。
2)咯血：是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯血。痰中带血是由于炎性病灶使毛细血管通透性增强引起；中等量咯血多为小血管损伤所致；大咯血多因空洞内的较大血管破裂所致。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。大咯血后常有低热，可能是由于小气管内残留血液吸收或并发感染所致。如果发热持续不退，常提示病灶播散。
3)胸痛：肺结核患者一般无胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用所引起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且不剧烈，但随咳嗽和呼吸加重。
4)呼吸困难：重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或胸膜广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸或大量胸腔积液时，则可急骤发生呼吸困难。
2．体征 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧呼吸运动受限，病变部位叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或可闻及湿啰音。因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，听诊有呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病变肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚时，可使患侧胸部塌陷，纵隔气管向患侧移位，健侧出现代偿性肺气肿。
3．分型 根据肺结核有不同的病理改变与X线表现，肺结核分为以下五大类型。
(1)原发型肺结核(Ⅰ型)
(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型) ①急性粟粒型肺结核。②亚急性或慢性血行播散型肺结核。
(3)浸润型肺结核(Ⅲ型) 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80％。
(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多死于呼吸循环衰竭。 (5)结核性胸膜炎(Ⅴ型) 是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。
4．分期 肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。
(1)进展期 凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。
(2)好转期 具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。
(3)稳定期 病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查一次)均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
进展期或好转期均属活动期，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。
【实验室及其他检查】
1．痰结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对每一例患者均应进行此项检查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培养法等。
2．X线检查 是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。肺结核常见的X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊不清；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一；空洞性病灶表现为环形边界的透光区；纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。渗出、干酪、空洞性病灶属活动性病变；纤维、钙化、硬结病灶为静止性病灶。定期做X线检查是早期发现肺结核的重要方法。
3．结核菌素试验(OT试验) 结核菌素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结核菌素试验中等阳性仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释(1：10000)结核菌素反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结核菌素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结核菌素阳性反应，应视为活动性结核病。
阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结核菌素试验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过4～8周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。
4．其他检查
(1)血液检查 结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核血沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断疗效的参考。
(2)胸腔积液检查 属渗出液性质，偶呈血性。
(3)纤维支气管镜检查 仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 主要依据临床表现和辅助检查。临床上慢性起病，持续午后发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血，在锁骨上下区域或肩胛间区听到湿啰音，或发热2周以上，一般抗菌药物无效，均应考虑有肺结核的可能，应进行X线检查。X线检查是早期发现肺结核的重要方法，此时虽无明显症状，结合其他检查亦可明确诊断，也是临床分型、判断活动与否的根据。痰检结核菌是确诊肺结核并确定其传染性的最可靠方法。肺结核在明确诊断后，同时应对其型别、分期及痰菌等做出相应判断。
我国现用肺结核分类法包括按肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归4个部分。病变范围按左、右侧分别记录，右侧病变记在横线之上，左侧记在横线之下。如果一侧无病变，以(-)表示。以第二、第四前肋下缘内端水平，将两肺各分为上、中、下肺野，并以"上"、"中"、"下"标记病变所在部位。有空洞者，在相应部位同时加"0"号。痰菌检查结果分别以(+)、(-)表示，并以"涂"、"集"、"培"分别表示涂片、集菌、培养检查的方法。血行播散型肺结核加括弧注明"急性"、"亚急性"或"慢性"；干酪性肺炎也在类型后加括弧注明，结核球于其所在部位注明。
2．鉴别诊断
(1)肺癌 多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，X线及支气管镜检查有其特征性改变。但近年来老年肺结核患者有增加趋势，应警惕两者并存的可能。癌性胸膜渗出液多为血性，抽吸后再生快，胸水内可查到癌细胞，抗结核治疗无效。中心型肺癌有肺门淋巴结转移时，应注意与肺门淋巴结核相鉴别。发生在中、上肺的周围型肺癌应注意与结核球相鉴别。
(2)肺炎球菌肺炎 急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，X线检查多于某一肺段或肺叶见密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。肺部炎症一般在3周左右完全消失。
(3)肺脓肿 肺结核并有较大空洞者，应注意与肺脓肿相鉴别。肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后痰可分三层，慢性患者有杵状指(趾)，白细胞明显增高，X线检查空洞内往往有液平面，痰检结核菌阴性有助于鉴别。
(4)支气管扩张 主要表现为咳嗽、咯血，应与肺结核鉴别。前者常从幼年起发病，慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味，感染加重时常有发热，痰经静置后呈三层，常有杵状指(趾)，X线检查无肺结核病灶，病变多在下叶，仅有肺纹理粗乱，有时呈卷发状阴影，痰检结核菌阴性，支气管造影可显示扩张的支气管。
(5)慢性支气管炎 发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。老年肺结核患者常与慢性支气管炎并存，应注意鉴别。
【治疗】
合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制和消灭传染源的首要方法。适当休息，增强营养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减少复发的必要措施。
1．化学药物治疗(简称化疗)
(1)用药原则 治疗肺结核应用严格的方案，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌"用用停停"。治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程，同时参考全身状况、初治还是复治、痰结核菌及有无合并症等。
(2)常用的抗结核药物 目前国内常用的抗结核药物有：异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、利福平疗效较好，副作用较少，称一线杀菌药；对氨水杨酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等为二线抑菌药。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷汀、利福布汀与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等。常规剂量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，前者在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核菌无效；后者可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中有杀菌作用。
(3)用药方法 目前抗结核治疗多采用两个阶段用药，即开始强化阶段及继续巩固阶段，以期达到根治目的。
1)初治：即首次发现肺结核，既往未用过抗结核药物或已用过但不足1个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案，如：①2HRZE(S)／4HR，强化期用H、R、Z、E或s，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE(S)／4H
R，强化期用H、R、Z、E(S)，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共4个月。③2HRZE(S)／4HR，强化期用H、R、Z、E(S)，每周3次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共服4个月。2)复治：凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。复治目标：①细菌转阴和治愈。②为手术治疗创造条件。复治方案由2～3种估计敏感的药物组成。既往若未用过RFP、EMB或PZA，则此2～3种药联合疗效最佳，疗程6～9个月或稍长。喹诺酮类药物为复治提供了新的选择，但必须与其他有效药物联合。复治方案中均保留INH。复治方案的拟订须保证方案的整体性和所联合药物的可靠性，绝不要逐个药物试加。
(4)疗效判定 以痰检结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全消失，但痰检结核菌(包括培养)连续6个月阴性者，可作开放性愈合论。
(5)化疗失败原因与对策 疗程结束时痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，化疗方案必须正确拟定，患者在督导下坚持早期、适量、规律、全程、联合并选用敏感药物。只有在严重副作用或证实细菌已耐药的情况下，方能由医生停药，改换新的化疗方案。新方案应包含两种以上敏感药物。
2．对症治疗
(1)发热 一般不做特殊处理，但对于干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的病人，应以卧床休息并积极抗结核治疗为主。毒性症状严重者可应用激素，常用泼尼松15～30mg／d，分3～4次口服。如有并发感染，则选用适当的抗菌药物。毒性症状减退后，减量，至6～8周后停药。高热时还可给小量退热药口服或物理降温等。
(2)盗汗 盗汗甚者可于睡前服阿托品0．3mg或颠茄酊0．3～0．6ml等。
(3)咳嗽、咳痰 可适当给镇咳祛痰剂。刺激性干咳可服喷托维林25．mg或可待因0．015～0．03g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰药如氯化铵，每日3次，每次0．3～0．6g，口服。无效者可用糜蛋白酶雾化吸入，每日1～2次，或抗生素雾化吸入。
(4)咯血 小量咯血无需处理，宜安静休息，消除精神紧张，必要时给镇静剂，剧咳者可给咳必清。
3．大咯血的紧急处理
(1)保持呼吸道通畅，防止窒息 宜取半卧位，安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持气道通畅。
(2)镇静 可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0．1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。
(3)吸氧。
(4)止血 垂体后叶素5～10U加入25％～50％葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
(5)大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。
(6)反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。
(7)手术治疗 反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗，做肺叶切除。
4．糖皮质激素治疗 加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。在一般情况下不用糖皮质激素治疗，因能抑制机体免疫力，而使结核病变扩散恶化，但若毒性症状过于严重，在使用足量抗生素药物和高效抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素，但应掌握适应证。适应证为：病情严重，病变广泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎、急性结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的病人。
5．手术治疗 手术治疗是将药物和萎陷疗法所不能治愈的肺组织切除一个肺叶或一侧全肺。适应证：①纤维厚壁空洞，经短期(3个月)化疗而空洞无明显缩小，痰菌持续阳性者；②大块干酪性病变和结核球；③经化疗后痰菌转阴性，但并发肺不张或支气管扩张者；④开放性愈合空洞；⑤结核性脓胸。可做肺叶切除术，不能采用肺叶切除的上叶空洞可做胸廓改形术。
第十章 常见西医疾病