病历摘要:男性,21岁,高热伴咽痛12天,皮疹3天。
2天前患者无明显诱因开始出现发热、咽痛,时有咳嗽,体温最高时达40℃,自觉为感冒症状,服感冒药(具体不详)后无效,仍持续发热,体温波动于39~40℃之间。3天前患者胸、背、腹部开始散在出现红色斑丘疹,直径2~3cm之间,压之退色。全身乏力,食欲减退,排稀水样大便,无黏液,3~4次/日。患者家属觉病人较前有神情淡漠、反应迟钝等表现。为求诊治,遂来医院就诊。
否认当地流行病史,家中无相似病例。
体格检查:T 39.7℃,73次/分,R 20次/分,BP 136/90mmHg。神志尚清楚,精神淡漠,被动体位。胸、腹、背可见散在皮疹,较少,压之褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血,扁桃体不大。双肺呼吸音清。心率73次/分,律齐,未闻及异常杂音。腹平软,肝肋下2cm,脾未触及,肠鸣音稍亢进。颈部无抵抗,克氏征(-),布氏征(-)。
实验室检查:WBC 3.4×10(来学网)/L,N 0.31,E0。粪常规潜血(+)。
正确答案:
诊断及诊断依据
1.诊断伤寒伴肠出血。
2.诊断依据
(1)起病缓慢,热型为稽留热,伴有咽痛、咳嗽症状。
(2)有食欲缺乏、腹泻消化系统变现。
(3)近日神情淡漠,反应迟钝,有神经系统症状。
(4)皮疹,出现于热后第二周,呈斑丘疹,压之褪色。
(5)有相对缓脉。
(6)血常规白细胞计数较低,中性粒细胞计数降低,嗜酸性粒细胞测不到。
(7)粪常规显示潜血。