(来学网)病历摘要
男性,46岁。腹胀半年,加重伴双下肢水肿1个月。
患者半年前开始出现腹胀,劳累后明显,偶有心悸、胸闷,乏力,未诊治。近1个月上述症状加重,并出现双下肢水肿,于门诊就诊。发病以来食欲减退,大便不成形,尿色黄,近3天尿量为500ml/日,体重无明显变化,既往2年前体检时发现“脂肪肝”,未治疗,否认传染性疾病史。无手术外伤史。大量饮酒25年,不吸烟,否认遗传病家族史。
查体:T35.8℃,P80次/分,R22次/分,BP130/70mmHg。神志清楚,慢性病容,面部可见皮肤毛细血管扩张,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,液波震颤(+),双下肢凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb90g/L,RBC3.1×1012/L,WBC6.9×109/L,N0.58,Plt85×109/L,ALT58U/L,AST85U/L,总蛋白65g/L,白蛋白24g/L,Cr110μmol/L。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案:
1.初步诊断
(1)酒精性肝硬化失代偿期,腹水
(2)脾功能亢进
2.诊断依据
(1)酒精性肝硬化失代偿期,腹水
1)中年男性,慢性病程,有脂肪肝及长期大量饮酒史。
2)腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少,双下肢水肿。
3)慢性病容,可见皮肤毛细血管扩张,全腹膨隆,腹部无压痛及反跳痛,腹水征(+)。
4)实验室检查:血中性粒细胞比例正常,转氨酶升高,白蛋白减少,白/球蛋白倒置。
(2)脾功能亢进:红细胞及血小板计数减少。
3.鉴别诊断
(1)其他病因导致的肝硬化(如病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝硬化)
(2)结核性腹膜炎
(3)心源性水肿
(4)肾性水肿
(5)布-加综合征
4.进一步检查
(1)血脂,血电解质,凝血功能,肝炎病毒标志物及自身抗体。
(2)腹部及血管B超或CT检查。
(3)腹腔穿刺,腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查。
(4)心电图及超声心动图检查。
(5)胃镜检查。
5.治疗原则
(1)休息,戒酒,限盐限水,避免粗糙及刺激性食物。
(2)输注白蛋白。
(3)联合应用排钾及保钾利尿剂。
(4)酌情放腹水,维持水电解质酸碱平衡。
(5)应用保肝及降门脉压药物。