(来学网)简要病史:女孩,10岁。咳嗽、咳痰、发热10天门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因:有无受凉、疲劳。
2)咳嗽:性质、程度、音色,加重和缓解因素。
3)咳痰:痰的性状和量。
4)发热:程度、规律,有无寒战。
5)伴随症状:有无流涕、咽痛、呕吐,有无气促、胸痛、咯血,有无皮疹。
(2)诊疗经过
1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、CRP、胸部X线片。
2)治疗情况:是否用过退热药物或抗菌药物,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来精神状态、饮食、睡眠及大小便情况。
2.其他相关病史
(1)生长发育情况。
(2)有无药物过敏史,预防接种史。
(3)与该病有关的其他病史:有无反复心肺疾病病史,有无传染病接触史,有无类似疾病家族史。