(来学网)男性,71岁。吸烟患者。反复咳嗽、咳痰气促40余年,胸闷、心悸2年,加重伴发热1周,昏睡3小时入院。入院后查体:BP140/90mmHg,嗜睡状,呼之能应,瞳孔等大等圆,对光反射存在,口唇发绀,双肺可闻及干、湿啰音,心率120次/分,期前收缩3次/分,下肢凹陷性水肿。
  1. 该患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)冠状动脉硬化性心脏病
    B.
    (来学网)慢性肺源性心脏病
    C.
    (来学网)风湿性心脏病
    D.
    (来学网)原发性心肌病
    E.
    (来学网)高血压心脏病
    F.
    (来学网)感染中毒性脑病
    G.
    (来学网)脑血管意外
  2. 假设上述诊断成立,其出现昏睡最可能的原因是
    A.
    (来学网)代谢性碱中毒
    B.
    (来学网)中毒性脑病
    C.
    (来学网)肺性脑病
    D.
    (来学网)脑梗死
    E.
    (来学网)脑出血
    F.
    (来学网)肝性脑病
  3. 心电图改变强烈提示慢性肺源性心脏病的是
    A.
    (来学网)P波增宽,有切迹
    B.
    (来学网)右束支传导阻滞
    C.
    (来学网)V1~V4导联ST-T改变
    D.
    (来学网)V1导联R/S≥1
    E.
    (来学网)V5~V6导联ST段压低
    F.
    (来学网)重度顺钟向转位,V5导联R/S≤1(阳性率较高)
  4. 假设上述诊断成立,补充体检时还可出现的最主要体征是
    A.
    (来学网)心音强弱快慢不等
    B.
    (来学网)心界向左下扩大
    C.
    (来学网)心界向左、右两侧扩大
    D.
    (来学网)肺动脉瓣区第二心音亢进
    E.
    (来学网)心尖区可闻及3/6级粗糙吹风样全收缩期杂音
    F.
    (来学网)心律绝对不齐
正确答案:
(1)B
(2)C
(3)ADF
(4)D
答案解析:
(1)根据患者有慢性支气管炎、肺气肿病史,并已引起口唇发绀、心率增快心律失常、下肢水肿的右心功能不全的体征,考虑诊断为慢性肺源性心脏病。故选B。(2)根据患者表现考虑为慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。右心衰竭常见体征有明显发绀,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,三尖瓣区收缩期杂音,肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿。呼吸衰竭常见体征有明显发绀,球结膜充血、水肿,严重时可有视盘水肿等颅内压升高的表现;腱反射减弱或消失,出现病理反射;常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。该患者出现意识障碍,说明已发生肺性脑病。(3)慢性肺源性心脏病的心电图表现:额面平均电轴≥+90°;重度顺钟向转位,V5导联R/S≤1(阳性率较高),V1导联R/S≥1,aVR导联R/S或R/Q≥1(阳性率较低),V1~V3导联呈现Qs、Qr、qp(须除外心肌梗死);Rv1+Sv5>1.05mV;肺型P波:P波电压增宽,有切迹。故选A。(4)肺心病的肺、心功能代偿期体征:可有不同程度的发绀和肺气肿体征,偶有干、湿性啰音,P2>A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,部分患者可有颈静脉充盈,此期肝界下移是膈下降所致。肺、心功能失代偿期的体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音;肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者可有腹水;少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。故选D。