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【考前复习】2021年临床检验技师考试《化学检验》知识点辅导(10)

2020年11月22日 来源:来学网

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心肌损伤的蛋白标志物

  诊断AMI理想的生化指标要求:

  1.对心肌具有高度特异性,在心肌中具有高浓度 ,而在其他组织中不存在或极少;

  2.在心肌损伤时能够迅速、大量地释放到血液中,从而保证可以早期、灵敏的诊断AMI;

  3.其异常可以在血液中持续较长时间 、稳定,利于检测;

  4.测定时间短、费用低廉。

  目前还没有一项标志物达到同时具有上述4项特点。

  酶学指标在诊断AMI时的不足:

  1.对AMI早期诊断不很敏感;

  2.特异性较差;

  3.诊断时间窗较短;

  4.无法有效地诊断微小心肌损伤 (MMD),这对不稳定心绞痛的诊断、预后和治疗极为不利。

  八十年代CK-MB活性测定曾被认为是诊断AMI的“金标准”,但其在骨骼肌损伤出现假阳性。

  九十年代CK-MB质量的测定,确定了这一指标在诊断AMI中不可替代的地位。

  近几年研究证明心肌蛋白质如肌红蛋白(Mb)和心肌肌钙蛋白(cTn)在心肌损伤的诊断和治疗监测中更有价值。

  灵敏、特异的心肌标志物的临床应用,使心肌缺血损伤可在发病早期检出,专家们提出了急性冠状动脉综合征(ACS)的概念。

  ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落,血小板聚集,血栓形成,致使冠状动脉狭窄、阻塞,引起心肌缺血以及梗死的病理现象。

  ACS临床表现可以症状不明显,或为不稳定性心绞痛(UAP),或为AMI,甚至心律失常导致突然死亡。

  心肌蛋白标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。

  肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物;

  cTn是ACS的确诊标志物。

  (一)肌红蛋白(myoglobin,Mb)

  Mb分子量为17.8kD,是具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白,存在于骨骼肌和心肌等组织 。它能可逆地与氧分子结合,增加氧扩散进入肌细胞的速度。

  方法:

  荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法。

  由于骨骼肌和心肌组织中的Mb免疫学性质相同,因此用免疫学方法无法将其分开。

  近年来随着单克隆技术的发展,建立了荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法测定Mb,灵敏度达到了ng水平、操作简单,可在数十分钟内完成测定,已越来越广泛地为临床所接受。

  参考值:

  男性:28~72μg/L;

  女性:25~58μg/L;

  诊断限:>100μg/L。

  血清Mb水平随年龄、性别及种族的不同而异,黑人的Mb水平要高于白人。

  临床意义:

  (1)Mb的分子量小,可以很快从破损的细胞中释放出来,在AMI发病后1~3小时血中浓度迅速上升,6~9小时达峰值,24~36小时恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100%,因此可以作为AMI的早期诊断标志物。

  到目前为止,它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一。

  (2)Mb半寿期短 (15min),胸痛发作后2~12h不升高,有助于排除AMI的诊断。

  (3)由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除,发病18~30小时内可完全恢复到正常水平。

  Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗死或者梗死再扩展。Mb频繁出现增高,提示原有心肌梗死仍在延续。

  (4)Mb是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。

  注意事项:

  (1)由于Mb也存在于骨骼肌中,而且仅从肾小球滤液中清除,所以急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、长时间的休克、急性或慢性肾功能不全时Mb都会升高。当Mb作为早期、定量诊断AMI的生化标志物时应除外上列疾病或与之有关的疾病。(即早期诊断特异性不太高)

  (2)不同厂家试剂盒对标本的要求也不同,应按要求取血。如使用抗凝剂,通常采用肝素抗凝。

  各实验室都应建立各自的参考值范围。

  (3)由于碳酸酐酶同工酶Ⅲ(CAⅢ)主要存在于骨骼肌;而其从骨骼肌中的释放模式和Mb相同,可通过Mb/CAⅢ比值来提高Mb诊断AMI的敏感性和特异性。

  研究表明Mb/CAⅢ于AMI症状出现2小时后就见升高,敏感性和特异性均比CK和CK-MB高,也是早期心肌损伤的标志物之一。

  (二)心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)

  1.概述

  肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。

  心肌肌钙蛋白(cTn)是由三种亚基组成:

  心肌肌钙蛋白T(cTnT);

  心肌肌钙蛋白I(cTnI);

  肌钙蛋白C(TnC)。

  目前,用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。

  肌钙蛋白T(TnT)分子量37kD,有三种亚型:

  cTnT的大部分是以C-T-I的复合物形式存在于细丝上,6%~8%以游离的形式存在于心肌细胞浆中。

  cTnT相对于两种骨骼肌亚型有40%的不同源性。因cTnT与骨骼肌TnT的基因编码不同,骨骼肌无cTnT的表达。

  肌钙蛋白I(TnI)也存在三种亚型:

  心肌肌钙蛋白I(cTnI)与骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差异。

  人的cTnI氨基末端比sTnI多31个氨基酸,这种独特的顺序使之具有较高的心肌特异性,有助于制备相应的单克隆。

  cTnI是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中,心肌损伤时释放到血液循环中后,cTnI-C-T可进一步分解为cTnI-C复合物和游离cTnI。cTnI-C是其在血液中的主要形式。

  其代谢产物由肾脏排出体外。

  TnC分子量为18kD,是Ca2+结合亚基,每个分子结合2个Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC结构相同。

  由于cTnT和cTnI与骨骼肌中的异质体分别由不同基因编码,具有不同的氨基酸顺序,有独特的抗原性,故它们的特异性要明显优于CK-MB同工酶。心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时,CK和CK-MB可能会升高,而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。

  由于它们在正常血清中含量极微,在AMI时明显增高,且增高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化。

  cTnT和cTnI分子量小,发病后游离的cTn迅速释放入血,血中浓度迅速升高,其时间和CK-MB相当或稍早。

  虽然肌钙蛋白半寿期很短(cTnT2h,游离cTnI的半寿期据报道为2h~5d不等),但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长,可在血中保持较长时间的升高,它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。

  目前cTn已有逐渐取代酶学指标的趋势。

  2.检测方法

  肌钙蛋白的测定主要采用双抗体夹心的免疫学方法,检测方法则包括化学发光以及电化学发光等。

  参考值:

  cTnT<0.1μg/L,心肌损伤的诊断值(cutoff)>0.08μg/L。

  以下均为贝克曼Access化学发光分析系统的数据。

  cTnI<0.03μg/L,AMI cutoff值为0.5μg/L。

  3.临床意义

  cTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。

  它们出现早,最早可在症状发作后2h出现;具有较宽的诊断窗 :cTnT(5~14d),cTnI(4~1Od)。

  在它们的诊断窗中,cTn增高的幅度要比CK-MB高5~10倍。

  由于在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低,因此也可用于微小心肌损伤的诊断 ,这是以前酶学指标所难以做到的。

  判断预后,对任何冠状动脉疾患病人,即便ECG或其他检查(如运动试验)阴性,只要cTn增高,应视为具有高危险性。

  (1)是早期诊断AMI最好的标志物 :

  AMI病人发病后3~6小时升高;发病10~120小时内检测敏感性达100%;峰时于发病后10~24小时左右出现,可达参考值的30~40倍。

  出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续2~3周。对于非Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。

  (2)对UAP预后的判断:

  UAP患者常有MMD发生,但又达不到AMI的诊断标准。

  这种缺血性心肌损伤可通过cTn升高得以发现。

  UAP患者cTn升高幅度小,经治疗后约2/3以上转阴,说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死,与AMI有本质不同。

  cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群。

  (3)cTn对于再灌的评估不够理想。

  冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb。

  (4)估计梗死面积和心功能:

  cTn后期峰值与梗死面积呈正相关,可反映心肌细胞坏死的数量;但利用cTn的峰值浓度来估计梗死的面积不一定可靠。

  cTn累积释放量与心功能受损程度成正比。

  (5)其他MMD时cTn也可升高。

  研究表明,心肌酶谱测定在心肌炎诊断中敏感性很低(15%),但cTn有相对较高的检出值和较长的上升时间。

  急性心肌炎的病人cTnI的阳性率较高(88%),但多为低水平增高。

  (6)由于cTn心肌特异性较高,cTn被推荐用来评估围术期心脏受损程度。

  有围术期MI者cTn会持续释放,血中浓度可达5.5~23ng/ml,术后第四天达高峰;

  无MI者cTn释放取决于心脏停搏时间的长短,动脉被夹注时间短暂者术后第一天cTn有轻度增高,动脉被夹注时间较长者血中cTn增高可延续至术后第五天。

  (7)cTnT用于血透患者心血管事件预测:

  cTnT增高可提示病人预后不良。

  冠状动脉粥样硬化性心脏病或猝死的可能性加大。

  cTnI因透析柱吸附而灵敏度不够。

  4.注意事项

  (1)在对AMI诊断方面,cTnT和cTnI价值相同。

  (2)cTnI标准化问题:

  市售试剂盒针对cTnI不同的抗原决定簇抗体的识别位点不同,(有些抗体结合部位恰在不稳定或构型改变区域,检测血中cTnI的存在形式也不一样),不同试剂盒的参考范围相差很大,cTnI的标准化是当前亟待解决的大问题。

  选择针对稳定表位的单克隆抗体的试剂,可以得到稳定的检测结果。

  (3)最好建立本实验室参考值。

  (4)血浆和血清的分析结果有所差异,要注意试剂盒对样本的要求。

  (5)严重的溶血将影响测定结果。

  但轻微的溶血或脂血对结果不造成影响。

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