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牙及牙槽外科

　　(在无痛前提下，最小损伤，最快速度，最轻术后反应及并发症完成整个治疗)

　　1、牙拔除术适应症

　　牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：

　　(1)牙体病损 牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用

　　(2)根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈

　　(3)牙周病 晚期，无法取得牙的稳固和固位

　　(4)牙外伤 根中 1/3 折断一般为拔牙适应症

　　(5)错位牙

　　(6)额外牙

　　(7)埋伏牙、阻生牙

　　(8)滞留乳牙 影响恒牙萌出者

　　(9)治疗需要 因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙

　　(10) 病灶牙 引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的

　　(11) 骨折累及的牙 视具体情况应尽量保留

　　2、拔牙禁忌症：心脏病(心梗 <6m ，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血压，心功能3-4 级，心肌炎 <3m ，三度房室完全性传导阻滞，风心活动期) ;高血压 180/100mmHg (肾上腺素不超过 0.04mg );贫血;白血病;出血性疾病;糖尿病(空腹血糖 8.88mmol/L ，早餐后 1-2H );甲亢(静息脉搏 100 次/min ，基础代谢率 +20% 以下，不加肾上腺素);肝炎急性期;妊娠前后 3 月

　　(不加肾上腺素);月经期;恶性肿瘤(放射治疗3-5 年内不拔牙);阿司匹林停药 3-5d

　　3、牙挺使用注意事项：

　　绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出;除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外， 龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点;龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点;操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织;用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确

　　4、拔牙基本步骤和注意事项

　　1)分离牙龈：持笔式握牙龈分离器，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽嵴，沿龈沟分离至牙的另一侧，先完成唇(颊)侧和舌侧，再分离邻面

　　2)挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入、撬动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。

　　3)安放牙钳：合理选择适用牙钳，张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位

　　4)脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅限于圆锥形单根牙;摇动时先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇(颊) -舌方向另一侧摇动 ;最后牵引脱出

　　5)拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等;用刮匙探查牙窝，去除异物炎性肉芽组织等;消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min 后弃除

　　5)拔牙后注意事项：拔牙后 24h 内不可刷牙或漱口;拔牙当日进软食，不宜过热;避免患侧咀嚼;误用舌舔伤口，更不可反复吸吮

　　5、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦

　　6、impacted teeth阻生牙 是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。

　　7、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症

　　1)下颌阻生智齿反复引起冠周炎者预防第二磨牙牙周破坏

　　2)下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏

　　3)引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞

　　4)因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收

　　5)已引起牙源性囊肿及肿瘤

　　6)因正畸需要保证正畸治疗的效果

　　7)可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿

　　8)因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出

　　8、临床分类：

　　根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间， 有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

　　第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大， 不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

　　第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。根据牙在颌骨内的深度高位( A)，中位( B)，低位( C)阻生根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中，颊向，舌向，倒置阻生根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位

　　9、拔牙创的愈合

　　1)拔牙创出血及血凝块形成： 15~30 min出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止感染、促进创口正常愈合的功能

　　2)血块机化： 24 h 后血块开始机化， 7 d 被肉芽组织替代， 3-4 d肉芽组织始被更成熟的结缔组织替代，至约20 d 完成。

　　3)骨组织的修复： 5-8 d 开始形成新骨， 3 mon 后完全形成骨组织

　　4)上皮覆盖拔牙创：3-4 d 开始上皮自牙龈向血凝块表面生长， 24-35d 甚至更长时间完成拔牙术中并发症：术中：晕厥、牙根折断、软组织损伤、 骨组织损伤、 邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、口腔上颌窦交通。术后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。

　　10、断根原因及注意事项

　　技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小;钳喙夹持的位置不正确 ，未与牙体长轴平行;拔牙时用力不当

　　非技术因素：牙冠破坏广泛;牙脆性增加;牙根外形变异;牙根周围骨质变化

　　注意事项：

　　做好解释工作，取得病人配合仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍 X 片

　　特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械特殊情况下可不暂缓取出或不取出

　　11、拔牙后出血的原因及处理

　　出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。

　　局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂等。血块保护不良而脱落

　　处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血;缝合牙龈;填碘仿纱条;抗生素预防感染

　　全身因素：血液病，肝疾病等

　　处理：局部止血;根据不同病情采取全身治疗，如输血等

　　干槽症的病因、临床表现及治疗原则

　　(1)干槽症为拔牙常见并发症， 为牙槽窝的局部骨创感染。 关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因， 此外与拔牙窝大， 血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。

　　(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4 天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2 周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块， 牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖， 牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。

　　(3)治疗干槽症主要原则为彻底清创、 隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用 3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。 大块坏死物时用用刮匙。 用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或 2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，纱条末端塞入深部避免松脱， 亦可缝合两侧牙龈。 次日无明显疼痛可不换药。 10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝1~2 个月长满结缔组织。

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