腹腔镜手术并发症

腹腔镜手术的并发症大致可分为以下两类：一、腹腔镜手术的特有并发症。　①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等;②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症;　③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。二、腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。

腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施

(1)穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤

①穿刺并发症的相关因素： a.气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。 b.腹膜后血管位置的变异。 c.有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。 d.穿刺技术。

②穿刺并发症的处理： a.腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。 b.大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。 c.腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝, 术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。

③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症, 提高手术技术。

气腹相关并发症

①气腹并发症的有关因素：

a.CO2气体进入腹膜外间隙; b.CO2气体的吸收; c.CO2进入血管。

②气腹并发症的表现：

a.皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。 b.气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。c.气栓少见, 但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。 d.CO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。 e.CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。

③气腹并发症的处理：

a.皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。 b.气胸或者气栓应马上停止手术, 输液、吸氧, 必要时穿刺排气。

④气腹并发症的预防：

a.明确气针进入腹腔内再充气。 b.形成气腹时充气速度不宜太快。

(2)胃肠道损伤

①相关因素:

a.腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。b.穿刺技术差或者能量器械使用不当。

②临床表现:

a.术中发现胃肠内容物的流出。 b.术后急腹症表现。

③处理:

a.术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。 b.术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。

(3)能量器械相关并发症

①能量器械相关并发症的相关因素： 电手术器械(电凝或者电切)、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道﹑膀胱输尿管损伤等。

②能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。

4. 腹腔镜手术常见的并发症

(1)出血

① 相关因素:

a.附件手术中卵巢血管及卵管系膜的血管的出血。 b.子宫手术中子宫血管的出血。 c.淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。

②治疗措施

a.电凝治疗。 b.缝合止血。 c.必要时开腹止血。

(2)胃肠道损伤

①相关因素:

a.腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。 b.穿刺技术差或者能量器械使用不当。

②临床表现:

a.术中发现胃肠内容物的流出。 b.术后急腹症表现。

③处理:

a.术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。 b.术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。

(3)泌尿系的损伤 包括膀胱或者输尿管的损伤。

①相关因素：

a.输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。 b.盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会。 c.手术技术相对不熟练。

②临床表现：

a.术中发现膀胱或者输尿管破口。 b.术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注入美兰液,在腹腔镜下可见美兰液流出,提示膀胱破裂。 c.术后表现：阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多; 低热﹑腹痛﹑腰痛,提示泌尿系并发症 。 d.静脉肾盂造影(IVP)：造影剂外液, 提示输尿管损伤。 e.膀胱镜检：发现膀胱破口,提示膀胱损伤。 f.阴道引流液肌苷(Cr)与尿液的Cr相近或者相同， 提示输尿管或者膀胱损伤。

③治疗：

a.术中发现的膀胱输尿管损伤,应在腹腔镜镜下或者开腹修补。 b.术后发现的膀胱损伤, 先保守治疗,保留尿管长期开放2周,同时预防性应用抗生素,保守治疗失败则手术治疗。 c.术后早期(24h内)发现的输尿管损伤, 手术治疗为主; 术后晚期发现的输尿管损伤,则先考虑膀胱镜下输尿管内置“Double J”管, 置管困难或者拔管后仍漏尿者,则应手术治疗。

(4)腹腔镜手术常见并发症的预防

①掌握手术指征。 ②提高手术技术。 ③熟悉能量器械的使用。

5. 腹腔镜手术其他并发症：包括麻醉并发症﹑术后疼痛﹑感染﹑腹壁切口疝﹑神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。

(1)麻醉并发症：总的来说， 腹腔镜手术麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位的影响，心肺的负担加重,麻醉的风险相对增加。

①并发症类型

a.心肺功能异常：血压升高，心率加快， 心律不齐; 血PO2分压下降﹑PCO2分压升高; 严重时心肺功能的衰竭。 b.误吸：胃内容物反流气道内造成误吸。

②预防措施

a.术前心肺功能的估价。 b.术前空腹6小时以上或者胃内容的排空。

c.全麻为首选,有利于手术的放松以及术中的监测。 d.气腹的压力不宜过高,以不超过16mmHg为宜。

(2)术后疼痛： 腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度青.主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，切口疼痛较少。

①相关因素：

a.肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹和残留气体的吸收有关。

b.切口的疼痛，与手术的直接创伤有关。

②处理： 对症治疗。

③预防

a.CO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快; b.尽量缩短手术时间;

c.术后排空腹腔内气体; d.必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。

(3)感染 感染(包括切口及盆腔的感染)发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，感染的机会增加。

①相关因素：

a.阴道炎症未愈者; b.术前有盆腔感染者; c.手术出血多，止血不满意，术后继发感染者。

②临床表现

a.盆腔炎或者急腹症表现; b.阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。

③治疗

a.抗生素治疗： 包括针对需氧及厌氧菌的抗生素， 最好根据药敏结果选择抗生素。b.支持疗法。c.脓肿形成者，可穿刺或者切开引流， 必要时手术引流。

④预防：

a.术中止血完全; b.术后预防性应用抗生素; c.术前术后改善患者的一般状况，对于手术困难﹑手术大者，术后加强支持疗法。

(4)腹壁切口疝： 腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。

①相关因素

a.切口过大; b.腹壁筋膜薄弱; c.切口感染。

②处理： 手术修补

③预防

a.对于10mm以上的腹壁切口，应缝合筋膜; b.预防腹壁切口的感染。

(5)神经的损伤：包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。

①相关因素

a.手术中上肢或者臀部受压; b.患者体型过瘦。

②治疗：保守治疗如针灸或者理疗，一般可自愈。

(6)恶性肿瘤术后肿瘤切口种植

①相关因素：机制不清，可能与肿瘤本身的特性以及手术有一定关系。

治疗：手术切除，不影响预后。

腹腔镜手术的十项基本原则

1. 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。

2. 平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。

3. 上肢等长原则：手术台上的各种缆线(冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。

4. 三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

5. 60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。

6. 自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。

7. 梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。

8. 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。

9. 阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。

10.全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。

外科腹腔镜手术技巧与方法