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乡镇临床执业助理医师实践技能

381. 病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×10[~9.gif]/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×10[~9.gif]/L，大便隐血强阳性。

382. 病例摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T380C，P106次／分，R28次／分，BP140/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC13×l0[~9.gif]／L，K[~+.gif]4.Ommol/L，NA[~+.gif]135mmol/L，Cl[~-.gif]105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体(图6-8)。 [YS244_220_6_8.gif]

383. 病例摘要：男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P90次／分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。

384. 病例摘要患者男性，30岁。主诉：腹痛5h，加重4h。病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC11×10[~9.gif]/L，Hb140g/L；血淀粉酶96U（对照32U）。

385. 病例摘要患者男性，35岁。主诉：间断性上腹痛8年，剧烈上腹痛3h。病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，1h前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC12×10[~9.gif]/L，Hb140g/L；血淀粉酶78U（对照32U）。

386. 消化性溃疡的概念

387. 消化性溃疡的病因：

388. 消化性溃疡的诊断及诊断依据

389. 消化性溃疡的鉴别诊断

390. 消化性溃疡的进一步检查

391. 消化性溃疡的治疗原则

392. 病例摘要：男性，48岁，乏力、食欲差伴间断尿黄3年。患者3年前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退等症状，多在劳累后加重，无明显腹痛及放射痛，无发冷、发热。化验检查多次发现ALT和AST升高（具体诊治不详）。发病以来，间断出现尿色发黄，但尿量不少；大便稀，1～2次／日，无脓血便。睡眠质量差，体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBsAg(+)，未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟6年，每日半包；饮酒6年余，每日1～2两。查体：T36.8℃，P76次／分，R16次／分，BP120/60mmHg。神志清，面色晦暗，浅表淋巴结未及，巩膜轻度黄染。心肺未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中，无触痛，脾未及，无移动性浊音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb125g/L，WBC6.5×10[~9.gif]/L，血小板140×10[~9.gif]/L；HBsAg(+)，抗HBcAg(+)，HBeAg(+)，ALT75IU/L，AST58IU/L，A／G=1.8，总胆红素44.46μmol／L，直接胆红素27.36μmol／L，大便隐血阴性。

393. 病例摘要患者女性，18岁。主诉：发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染5天。病史：患者于3周前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，无寒战，无咳嗽，有乏力、食欲减退、恶心、厌油，右上腹部不适，曾按"上呼吸道感染"和"胃炎"治疗，无好转。5天前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便不白，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史。查体：T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下3cm，质软，右上腹有轻压痛和叩击痛，侧位时可扪及脾脏，腹水征（-），下肢无水肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC4.7×10[~9.gif]/L，N0.65，L0.30，M0.05，PLT200×10[~9.gif]/L；尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+）；粪便颜色加深，隐血（-）。

394. 病例摘要：男性28岁。HBsAg阳性20年，肝功异常5年。 20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无明显症状。5年前开始ALT升高，HBeAg及HBVDNA均阳性，服用中药或保肝药治疗，ALT时而正常或升高。一周前工作忙感乏力，化验ALT200IU/L来诊，除有轻度乏力外无其他症状。无其他疾病，无烟酒嗜好，无输血及服用损肝药史，家中母亲及姐姐均为乙肝。查体：一般情况良好，无黄疸、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，脾侧位可及。辅助检查：血常规正常，ALT2501U/L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。

395. 病毒性肝炎的概念

396. 病毒性肝炎的诊断及诊断依据

397. 主诉：男性，56岁，间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。病史：患者于28年前因会阴外伤后出现"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星(氟哌酸)无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。查体：T38．7℃，P110次／分，R24次／分，BP128／85mmHg；急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢无水肿。化验：Hb122g／L，WBC24．7×10[~9.gif]／L，中性粒细胞0．89；尿蛋白(+)，尿WBC多数／HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5～10个／HP。

398. 病例摘要：女性，38岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷、发热4天。患者2周前自觉劳累后出现尿频、排尿不尽感，有时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃。发病以来，尿颜色无变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史。有真菌性阴道炎史。查体：T39.0℃，P124次／分，R26次／分，BP125/60mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，右肾区叩痛阳性。双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb125g/L，WBC16×10[~9.gif]/L，N86%，血小板180×10[~9.gif]／L；尿蛋白(+)，尿白细胞10～20/HP，红细胞4～6/HP，可见白细胞管型。

399. 病例摘要：已婚女性，34岁，发热伴尿频、尿急、尿痛3天。患者3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史、药敏史。查体：T37.8℃，P93次／分，R18次／分，BP120／70mmHg，一般状况良好，自主体位。无皮疹、发绀，浅表淋巴结不大，扁桃体不大，无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC10×10[~9.gif]/L，中性粒细胞80%;尿常规：蛋白阴性，WBC10～20/HP，RBC5～10/HP。

400. 病例摘要：男性，62岁，30年来间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热，再发并加重3天。患者30年前因骑跨伤后发生"下尿路狭窄"，此后间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2～3次。入院前3天无明显诱因发热达38.5℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急和尿痛，无肉眼血尿，不肿，自服诺氟沙星，无好转，为进一步诊治收入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往45年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。查体：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，眼睑不肿，心肺未见异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肋脊角叩痛(+)，双下肢不肿。辅助检查：血Hb123g/L，WBC26.5×10[~9.gif]／L，分类：杆状5%，中性分叶86%，淋巴9%。尿蛋白(+)，尿白细胞：多数/HP，可见脓球和白细胞管型，红细胞：5～10/HP。