案例分析题
看题模式
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1.
患者男,44岁。呕血三日,急诊入院。病人半年来经常腹胀,食欲不振,厌油、恶心、反酸,日渐消瘦。三天前,因饮酒较多、吃冷硬食物后,出现呕血,共三次,前两次较新鲜,量约400毫升,后一次为咖啡样,量约150毫升。体检:血压14/12kPa。消瘦,贫血貌,面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣,心肺无异常,肝不大,脾可触及,边缘较韧。
(1). 为进一步明确上消化道大出血的病因和部位,尚需进行哪些检查?()。
A.
三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段,如不再出血,则为食管胃底曲张静脉破裂出血
B.
二囊压迫后若抽出血液,胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
C.
纤维胃、十二指肠镜检查
D.
选择性动脉造影
E.
CT扫描
F.
放射性核素扫描
G.
呕出的血样,进行色、味、残渣检查
H.
PTC
I.
ERCP
(2). 肝硬化门脉高压症合并大出血,临床上有哪些主要特点?()。
A.
脾肿大,脾功能亢进
B.
胃底、食道静脉破裂大出血
C.
食道黏膜撕裂引起大出血
D.
凝血酶原时间延长,出血不止
E.
球蛋白减少,导致腹水形成
F.
胆红素和GPT增高
G.
白蛋白降低,白/球比例正常
H.
X线吞钡检查,可发现静脉曲张
I.
腹水,有些病人腹水难以消退
J.
严重者可导致昏迷
(3). 上消化道大出血,临床上五种常见的病因是()。
A.
应激性溃疡
B.
胃十二指肠溃疡
C.
贲门黏膜撕裂综合征
D.
胃壁动脉瘤破裂
E.
门静脉高压症
F.
肝内胆道大出血
G.
胃癌
H.
胃憩室病
I.
食管裂孔疝
J.
胃扭转
(4). 肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确?()。
A.
积极补充血容量,先滴注平衡溶液,后输血
B.
平衡液用量不宜过多,与失血量相等为宜
C.
输含血小板的血液,可以帮助止血
D.
垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴,半小时滴完
E.
去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴
F.
三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血,不宜采用
G.
纤维内窥镜直视下硬化疗法
H.
选择性腹腔动脉插管,注入垂体加压素
I.
纤维内窥镜直视下喷洒止血药物
(5). 使用三腔管应注意哪些事项?()。
A.
病人应平卧
B.
管由口下
C.
详细检查气囊,有无漏气,管外涂油以便于插入
D.
考虑为食管下段静脉破裂大出血时,先将食管气囊充气,后将胃气囊充气
E.
气管可置放一周
F.
拔管时先排空食管气囊,后排空胃气囊,观察12~24小时,无出血,管缓慢拔出
G.
注意误咽引起的吸入性肺炎
(6). 采用外科治疗的适应证和手术方法的选择哪些是正确的?()。
A.
发生大出血,便应采用手术方法止血
B.
无黄疸,无明显腹水的病人发生大出血,应争取及时手术
C.
合并大量出血者,适合分流术
D.
合并中量出血者,适合断流术
E.
术中测门脉压,压力>3.92kPa,适合分流术
F.
术中测门脉压,压力<2.94kPa,适合断流术
G.
要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应,采用贲门周围血管离断术为宜
H.
晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血,采用脾切除加断流术为宜
(7). 上消化道大出血,术中应常规探查哪些脏器与组织?()。
A.
胃和十二指肠
B.
有无肝硬变和脾肿大
C.
探查胆囊
D.
两侧肾脏
E.
有无脾动脉瘤破裂
F.
有无腹主动脉破裂
G.
空肠上段病变如息肉、血管瘤等
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正确答案:
(1)ABC(2)ABHIJ(3)ABEFG(4)ADGHI(5)CFG(6)BGH(7)ABCG
参考解析:
(1)患者有饮酒史,经常腹胀,食欲不振,厌油、恶心、反酸,消瘦,贫血貌,面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣,考虑患者为肝硬化导致食管静脉曲张破裂出血。应行三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段,如不再出血,则为食管胃底曲张静脉破裂出血;二囊压迫后若抽出血液,胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在;行纤维胃、十二指肠镜检查可明确诊断,因此答案选ABC。(2)肝硬化门脉高压主要临床特征为:①脾肿大,脾功能亢进;②胃底、食道静脉破裂大出血;③X线吞钡检查,可发现静脉曲张;④腹水,有些病人腹水难以消退;⑤肝性脑病:严重者可导致昏迷。因此答案选ABHIJ。(3)上消化道大出血常见病因主要有:应激性溃疡;胃十二指肠溃疡;门静脉高压症;肝内胆道大出血;胃癌。因此答案选ABEFG。(4)食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗适用于一般状况不良,肝功能较差,难以耐受手术的病人;手术前准备。①积极补充血容量,先滴注平衡溶液,后输血;②垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴,半小时滴完;③纤维内窥镜直视下硬化疗法;④选择性腹腔动脉插管,注入垂体加压素;⑤纤维内窥镜直视下喷洒止血药物。因此答案选ADGHI。(5)使用三腔管时应详细检查气囊,有无漏气,管外涂油以便于插入,拔管时先排空食管气囊,后排空胃气囊,观察12~24小时,无出血,管缓慢拔出,注意误咽引起的吸入性肺炎。因此答案选CFG。(6)手术治疗适用于曾经或现在发生消化道出血,或静脉曲张明显和“红色征”出血风险较大,及一般情况尚可,肝功能较好(Child A级、B级),估计能耐受手术者。要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应,采用贲门周围血管离断术为宜,晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血,采用脾切除加断流术为宜。肝功能Child C级病人一般不主张手术,尽量采取非手术治疗。因此答案选BGH。(7)上消化道出血最常见原因为应激性溃疡;胃十二指肠溃疡;门静脉高压症;肝内胆道大出血;胃癌,应探查胃和十二指肠,有无肝硬变和脾肿大,探查胆囊,空肠上段病变如息肉、血管瘤等。因此答案选ABCG。
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