案例分析题
看题模式
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1.
女性，47岁。右下腹部包块半年，局部胀痛2天入院。患者半年前于右大腿根部（右腹股沟韧带下方）触及一鸡蛋大小半球形包块，当时无任何不适未做处理；近2天来，久站后出现局部胀痛感，平卧休息亦不能缓解，曾在当地门诊行解痉、抗炎治疗，未见好转遂来院就诊。查体：神清、合作，T37℃，P93次/分，Bp130/75mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，腹软，右下腹腹股沟韧带下方可见一鸡蛋大小半球形包块，质软，可推动，平卧后不能完全回纳，局部压痛（+），肠鸣音4次/分，未见蠕动波胃肠型。四肢关节活动自如，病理征未引出。患者起病来饮食、体重无明显变化，二便正常。
(1). 针对患者的病情，请拟定最常用的手术术式，且该术式是将哪些组织缝合在耻骨梳韧带上
(2). 患者定于3天后行上述拟定手术治疗，根据常见的疝囊的位置，你能想到术中出现的股疝类型有
(3). 患者入院后第二天突感疝块疼痛加重，查体示蠕动波，肠鸣音15次/分，行急诊外科手术治疗，术中发现股环狭小，回纳疝内容物困难，此时医师理论上可切除哪些结构来扩大股环
(4). 患者起病突然，急行外科手术，膀胱排空不充分，若术中分离内侧疝囊时，不慎将膀胱损伤，其处理原则是
正确答案:
(1)DHJ(2)ADEFHI(3)ABE(4)ACD
参考解析:
(1)本题解题思路是首先要诊断出患者属于哪种疝，根据本题临床表现诊断应不难，“半球形包块”，年龄大于40岁，女性，最常见的是股疝，而股疝修补术中最常用的是McVay修补法故选D，而McVay修补法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，本题答案DHJ。(2)依据股疝疝囊的位置，股疝分为6种类型：①典型股疝；②血管前疝；③外股疝；④耻骨梳韧带股疝；⑤耻骨疝；⑥血管后疝。其解剖位置如图所示
(3)由于股管几乎是垂直的，患者很容易就发生嵌顿，且一旦嵌顿能迅速发展为绞窄性疝；术中由于股环狭小，回纳内容物困难时，理论上可将股环前缘处腹股沟韧带，或后缘耻骨梳韧带，或内缘腔隙韧带切断（其外缘是股静脉），以扩大股环，术中最常切断的是腹股沟韧带，在回纳疝内容物后再仔细修复被切断的韧带。(4)股疝疝囊内缘与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，易损伤膀胱，其处理原则是充分引流膀胱周围和其他部位的尿外渗，同时保持尿液引流并行膀胱修补术闭合膀胱壁缺损。
(3)由于股管几乎是垂直的，患者很容易就发生嵌顿，且一旦嵌顿能迅速发展为绞窄性疝；术中由于股环狭小，回纳内容物困难时，理论上可将股环前缘处腹股沟韧带，或后缘耻骨梳韧带，或内缘腔隙韧带切断（其外缘是股静脉），以扩大股环，术中最常切断的是腹股沟韧带，在回纳疝内容物后再仔细修复被切断的韧带。(4)股疝疝囊内缘与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，易损伤膀胱，其处理原则是充分引流膀胱周围和其他部位的尿外渗，同时保持尿液引流并行膀胱修补术闭合膀胱壁缺损。
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