胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸、气胸)(案例题)

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病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。
查体：BP80／55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

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正确答案:

分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①张力性气胸。
②肋骨骨折。
③休克。
(2)诊断依据
①外伤性休克　胸部外伤史，BP80／55mmHg，有乏力、心悸症状。
②肋骨骨折　左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。
③张力性气胸　有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2．鉴别诊断(5分)
①闭合性气胸　多无发绀、休克等。
②心包填塞　无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。
③血胸　有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。
3．进一步检查(4分)
①立即胸穿行闭式引流。
②正侧位胸片。
③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。
4．治疗原则(3分)
①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。
②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
③抗生素防治感染，对症治疗。
④胸壁固定。

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