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案例分析题 看题模式
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1.
患者男，48岁，间断便血伴肛门下坠感3月余。患者近3月来无明显诱因出现大便间断带血，主要位于大便表面，暗红色，伴有肛门下坠感及便不尽感。余无其他不适，遂来医院就诊；查体见腹部平坦，听诊肠鸣音正常，叩诊、触诊均未及异常，肛诊示距肛缘3cm直肠右后壁可触及菜花样隆起型肿物，占据肠腔近半周，肿瘤上缘不可及，肿物质硬，活动度差，退出时指套血染；既往患者体健，无其他疾病、手术史。
(1). 确诊需行下列检查方式中的（）
A. 钡灌肠
B. 盆腹腔CT
C. 盆腹腔B超
D. 纤维结肠镜活检
E. PET／CT
F. 盆腔MRI
(2). 入院后，该患者最可能的临床诊断是（）
A. 内痔
B. 直肠癌
C. 直肠巨大腺瘤
D. 直肠间质瘤
E. 溃疡性结肠炎
F. 克隆氏病
(3). 您认为该患者最适合的综合治疗模式是（）
A. 化疗+同步放化疗
B. 化疗+手术+放疗
C. 放疗+手术治疗
D. 同步放化疗+手术+化疗
E. 手术+放疗
F. 手术+化疗
G. 手术+放疗+化疗
(4). 入院后，您认为对于制定后续治疗方案，下列检查中必需的是（）
A. 胸片
B. 盆腔MRI
C. 腹部CT
D. 颈部淋巴结超声
E. 腰椎MRI
F. 胃镜
G. 头颅MRI
(5). 根据上述的检查结果，您认为目前最先选择的治疗手段是（）
A. 全身化疗
B. 同步放化疗
C. 开腹直肠癌前切除术
D. 腹腔镜辅助直肠癌前切除术
E. 开腹直肠癌MILES术
F. 腹腔镜直肠癌MILES术
G. 肠造瘘术
(6). （提示入院后，患者行结肠镜检查示"肠道准备满意，进镜至末段回肠，退镜示末段回肠、回盲部、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠乙状结肠、直肠上段均未及异常，直肠中下段可见菜花样肿物(距肛缘3～8cm)，质脆，触之易出血；直肠肿物活检病理为腺癌"。盆腹MRI示直肠中下段后壁肿瘤，肿物外侵明显，已突破肠壁肌层达直肠旁脂肪组织，并侵犯盆底肛提肌，肿瘤旁直肠系膜内可及肿大结节一枚，余肠系膜下血管旁及盆腔髂内、髂外血管周围未见明确肿大淋巴结；腹部CT示肝脏未及明确转移病灶；胸片示双肺未见明确转移病变。）根据上述检查结果，您认为患者的临床分期应为（）
A. CT3N1M0
B. CT4N1M1
C. CT3N0M0
D. CT4N0M0
E. CT2N2M0
F. CT3N2M0
收起
正确答案:
(1)D(2)B(3)D(4)ABC(5)B(6)B
参考解析:
(1)2.确诊直肠癌的金标准应为病理诊断，故应选择纤维结肠镜活检，其余的均为辅助诊断方式。(2)1.根据患者临床症状及查体，患者肛门指诊可触及菜花样质硬肿物，故应诊断为直肠癌。(3)6.局部晚期的T4N1M0患者，目前推荐的综合治疗模式是同步放化疗+手术切除+术后全身化疗。该模式已得到证实能够较先行手术切除提高根治性切除率并降低局部复发率。(4)3.制定后续治疗方案，首先应进行临床分期。直肠癌局部分期最佳检查手段为盆腔MRI，而最常远处转移部位为肝脏及肺，故同时应行胸片及腹部CT检查；而头颅、颈部淋巴结及腰椎并非为最常转移部位，同时题干中并为提及这些部位的症状，故DEFH检查并非必需。(5)5.患者临床诊断为局部晚期直肠癌，目前应先进行同步放化疗，降期后行手术切除，而非先行手术切除。(6)4.患者肿瘤固定，MRI已提示肿瘤侵犯肛提肌，同时肿瘤周围可及肿大淋巴结一枚，故为临床分期为T4N1，由于胸片、腹部CT未发现肿瘤转移，故为M0。
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