患者姓名：杨某 性别：女 年龄：24岁 职业：工人 婚况：未婚
主诉：发热，恶风头痛2天。
现病史：患者2天前游泳后自感恶寒，周身乏力疼痛，未能注意。次日体温升高，汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。遂来就诊。现症见：发热，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常
体格检查：T38.5℃，P100次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌尖红，苔薄白。脉象：脉浮数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：咽部充血
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：血常规：WBC 5.0×10/L，N65%。胸部X线片肺部未见实质性改变。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以发热恶风为主症，诊断为感冒。风热犯表，卫表失和，故见发热汗出，微恶风。风热束表，肺失宣散，鼻窍不利，故见鼻塞喷嚏，微咳。风热上扰清窍，则头胀痛。热熏清道则咽痛。舌尖红，苔薄白，脉浮数为风热之邪在表之症。
中医鉴别诊断：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有冒湿的诱因，虽有咳嗽症状，但其与发热汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀等表热症状并见，故诊断为风热感冒，而不诊断为咳嗽。
西医诊断依据：
1．发热，恶风头痛2天。
2．鼻塞、喷嚏、咽痛、微咳。
3．咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
4．胸片：心肺未见异常。血常规：WBC 5.0×10/L，N65%。
西医鉴别诊断：当与肺炎相鉴别，后者可见发热，咳嗽、咳黄痰，可伴喘憋，肺部查体可叩诊浊音，听诊可及湿啰音，痰细菌学检查阳性，胸部X线检查异常。
诊断：
中医疾病诊断：感冒 中医证型诊断：风热
西医诊断：上呼吸道感染
治疗方案：
中医治法：辛凉解表。
方药：银翘散、葱豉桔梗汤加减。
金银花15g 连翘15g 山栀12g 豆豉9g
薄荷12g 荆芥9g 竹叶15g 芦根12g
牛蒡子12g 桔梗6g 甘草6g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：
1.注意休息，保暖，多饮水。
2．抗感染，对症支持。

暂无解析