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案例分析题 看题模式
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1.
患者男性，32岁，主诉6小时前在工作中被汽油火焰烧伤，诊断：烧伤面积97%，其中深Ⅱ°25%，Ⅲ°72%，躯干、四肢、面颈部。入院见患者烦躁不安，伤后恶心、呕吐3次，未曾排尿，留置导尿后引流尿液量少，呈酱油色。查体：体温35.5℃，脉搏134次/分，呼吸26次/分，血压103/62mmHg。专科检查见四肢、躯干创面腐皮脱落，基底苍白，触痛钝；面颈部肿胀明显，小水疱密布；毛发烧焦，头部皮肤正常；鼻毛烧焦，声音轻度嘶哑。患者既往体健，无家族史及过敏史。
(1). 目前该患者的健康问题/护理诊断是()
A. 体液不足，与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关
B. 皮肤完整性受损，与烧伤所致的组织破坏有关
C. 睡眠型态紊乱，与烧伤后疼痛及不适有关
D. 有感染的危险，与皮肤完整性受损有关
E. 悲伤，与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关
F. 有窒息的危险，与头面部、呼吸道等部位烧伤有关
(2). 提示：患者身高172cm，体重70kg，烧伤面积97%。关于该患者烧伤后48小时内补液量的估算，下列叙述正确的是()
A. 第1个24小时补液总量为12185ml
B. 第2个24小时补液总量为7092.5ml
C. 第1个24小时补液总量为14222ml
D. 第2个24小时补液总量为8111ml
E. 患者每日的生理需要量为3000ml
F. 第2个24小时补液总量为6092.5ml
(3). 提示：患者伤烧后第三天，给予四肢切削痂植皮、头部取皮术，术后术区包扎，躯干行暴露疗法。关于该患者创面的护理措施，下列叙述正确的是()
A. 抬高肢体并保持各关节功能位，保持敷料清洁、干燥
B. 密切观察创面，及时发现感染征象，如发热、伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等
C. 安排单独病室，注意隔离，防止交叉感染
D. 保持病室清洁，室内温度维持在30～32℃，相对湿度40%左右
E. 定时翻身或使用翻身床，交替暴露受压创面，避免创面长时间受压而影响愈合
F. 发现痂下有感染，立即报告医生，去痂引流，清除坏死组织
G. 保持床单位的干燥和清洁
H. 对包扎创面，注意观察肢体末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、颜色及温度
(4). 下列可以提示该患者液体复苏有效的指标是()
A. 尿量70ml/h
B. 患者安静配合
C. 无明显口渴
D. 呕吐症状消失
E. 创面渗出、肿胀减轻
F. 心跳有力，脉搏118次/分
G. 血压120/75mmHg，中心静脉压6cmHO2
H. 呼吸平稳
(5). 根据烧伤病理生理特点和临床分期，该患者处于()
A. 感染期
B. 回吸收期
C. 创面修复期
D. 急性体液渗出期
E. 休克期
F. 康复期
(6). 此期针对该患者的最关键的治疗措施是()
A. 保护创面
B. 保持呼吸道通畅
C. 液体疗法
D. 给予保暖
E. 安慰和鼓励患者
F. 疼痛剧烈酌情使用镇静、止疼药物
收起
正确答案:
(1)ABF(2)AB(3)ABCDEFGH(4)ABCFGH(5)DE(6)C
参考解析:
(2)根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。国内通常按照患者的烧伤面积和体重计算补液量。①伤后第1个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5m1+2000ml；②伤后第2个24小时：电解质液和胶体液为第1个24小时的一半，再加每日生理需要量2000ml。(4)液体复苏有效的指标是：①成人每小时约30～50ml，小儿每千克体重每小时不低于1ml；②患者安静，无烦躁不安；③无明显口渴；④脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，小儿脉率在140次/分钟以下；⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5～12cmHO；⑥呼吸平稳。(5)组织烧伤后立即出现的反应是体液渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋稳定并开始回吸收。此期由于体液的大量渗出和血管活性物质的释放，容易发生低血容量性休克，临床上又称休克期。(6)严重烧伤，特别是大面积烧伤患者，防治休克至关重要。液体疗法是防治休克的主要措施。
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