(1)通过问诊可明确，患者长期吸烟并从事接触粉尘类的工作，有反复多年咳嗽、咳痰及喘息症状，且外院胸片检查亦提示“双肺纹理明显增强”均支持慢性肺部疾病史，此次症状加重前有受凉感冒的诱因，咳痰量增多，表明有急性呼吸道感染的可能。但是和以往不同的是常规抗感染、止咳化痰等治疗均未奏效，病人出现了活动耐量进行性下降，甚至夜间有阵发性呼吸困难、不能平卧入睡。且影像学证据提示“心影明显向两侧扩大成烧瓶样”，因此诊断思路不能局限于肺源性呼吸困难急性加重，应该拓展思路考虑到有可能合并了心源性呼吸困难，这才是近期症状明显加重的真正原因，而心影扩大究竟是心脏本身增大还是存在心包积液需要进一步鉴别。下一步在体格检查时重点对肺部和心脏进行体检，并通过实验室检查和进一步影像学检查来评判目前肺部和心脏的形态及功能改变，从而确认呼吸困难急性加重的原因。体格检查结果与问诊后初步考虑慢性咳喘虽然可以用患者慢性气道疾病解释，但近2月进行性加重的呼吸困难应该还有心血管系统的内在原因。尤其血氧饱和度基本正常，颈静脉充盈，双下肺可闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远提示心脏疾患甚至可能是目前患者的主要病因。(2)经过分析最重要的检查结果包括：①心电图、NT-ProBNP及心肌损伤标记物提示没有明显的急性心肌受损；②常规、生化、凝血、甲状腺功能没有特异性改变，D-Dimer正常不支持肺栓塞引起的呼吸困难（结合体检心电监护手指氧饱和度不低）；③胸片检查提示肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大，更加证实了存在心源性呼吸困难，结合后面心脏超声和前面化验检查基本排除了原发心肌和瓣膜疾病导致心功能不全的可能性，而心包积液压迫支气管、肺和肺淤血是呼吸困难急性加重的主要原因；④超声心动图检查提示大量心包积液，而心脏形态结构及瓣膜活动正常，进一步确立了心包炎和心包积液的主要诊断；⑤腹部B超检查没有发现肝脏淤血肿大、门静脉和肝静脉增宽等征象，结合病史，说明心包炎症为急性期，病程较短，没有缩窄的迹象。下一步应该补充进行肺部CT、心包积液相关检查、痰液涂片及培养等检查，并从常见的心包积液原因着手寻找感染性、肿瘤性及免疫炎症性等的线索，进一步明确心包积液的性质和来源，从而明确心包积液的原因。(3)肺部影像学检查提示慢性肺部炎症及间质性病变，与患者长期从事的职业类型和吸烟习惯密切相关，并能够很好地解释慢性咳嗽、咳痰及喘息的临床表现，但是对于造成近期呼吸困难进行性加重的心包积液的具体病因不能给予更有倾向性的诊断意见，鉴别点仍然是炎症和肿瘤。尽管血液化验对于常见的心包积液的几大原因筛查均为阴性，但穿刺抽取的心包积液送检提示为渗出液，由于白细胞数量不多，涂片没有发现抗酸杆菌，细胞学结果发现可疑核异质细胞.因此应该高度怀疑心包积液的性质为肿瘤性，同时结核性不能完全排除，而病毒性，感染化脓性、结缔组织疾病的可能性基本被排除，回顾病史和入院常规的内分泌和肝肾等检查结果，则肾源性、甲状腺功能减退、淀粉样变性等相关的心包积液均可排除。(4)根据细致地问诊，重点的体格检查，结合实验室、影像学检查资料，不难做出上面的诊断。明确了患者疾病分为两个性质不同的阶段，慢性咳喘期是由于基础肺部疾病导致，而近期进行性呼吸困难加重则另有隐情，通过客观检查证实了急性心包炎和心包内大量液体渗出，进一步针对心包积液性质的检查则提示肿瘤病变可能性最大。(5)心包穿刺抽液不但能迅速缓解大量心包积液对周围结构的压迫，从而减轻病人呼吸困难的症状，而且可以同时送检以便明确心包积液的性质，为原发病因的探寻提供有价值的线索。如有条件可以留置引流管，多次反复抽取送检，可持续缓解患者的症状并提高检出的阳性率。由于患者此次起病前有受凉感冒病史，外院头孢类抗生素效果不佳，临床及影像学资料支持合并存在肺部感染（尤其是不能完全排除结核菌感染），选用氟喹诺酮类药物其抗菌谱（有抑制抗酸杆菌作用的广谱抗生素）是非常合适的。疾病本身消耗和抽液（血性渗出液）使患者的一般状况较差，给予相应营养支持有利于改善患者的生活质量，为疾病的控制和进一步寻找原发病因争取更多时间和机会。由于目前心包积液性质并不完全明确，因此尚不宜采取抗肿瘤和抗结核化疗。