(来学网)患者男,35岁,以"间断气短、乏力9年,加重伴活动后心前区闷痛1个月,晕厥1次"就诊。1周前患者上楼时突发晕厥1次,持续1min左右,无大小便失禁。既往无高脂血症史,无高血压、糖尿病病史。吸烟史10支/d×5年。查体:T36.6℃,P74次/分,BP122/70mmHg;胸骨右缘第2肋间隙可闻及收缩期杂音;双下肢无水肿。
  1. 患者目前可能的诊断有()
    A.
    (来学网)肺动脉瓣狭窄
    B.
    (来学网)主动脉根部扩张
    C.
    (来学网)主动脉瓣狭窄
    D.
    (来学网)房间隔缺损
    E.
    (来学网)动脉导管未闭
    F.
    (来学网)梗阻性肥厚型心肌病
    G.
    (来学网)急性冠状动脉综合征
  2. (提示:患者心电图见图195。)该心电图正确的描述为()
    A.
    (来学网)窦性心律
    B.
    (来学网)PTFV1阳性
    C.
    (来学网)左心房扩大
    D.
    (来学网)右心房扩大
    E.
    (来学网)心房扑动
    F.
    (来学网)左心室高电压
  3. (提示:超声心动图:二叶主动脉瓣,主动脉瓣重度狭窄。)主动脉瓣狭窄的患者发生晕厥的机制可能为()
    A.
    (来学网)运动时左心室收缩压急剧上升,通过迷走神经反射导致外周血管阻力降低
    B.
    (来学网)运动致心肌缺血加重,左心室泵功能突然降低,心排血量减少
    C.
    (来学网)运动后周围血管扩张,而心脏的主动脉口限制心排血量的相应增加,致急性脑缺血
    D.
    (来学网)运动后即刻发生者,为突然静脉回心血量减少,影响心室充盈,心排血量减少
    E.
    (来学网)心律失常(心室颤动、心房颤动或房室传导阻滞)引起
    F.
    (来学网)急性脑栓塞
  4. 患者活动后发作心绞痛,系由严重主动脉瓣狭窄引起,其机制包括()
    A.
    (来学网)左室壁增厚,心室收缩压升高,增加心肌耗氧量
    B.
    (来学网)左心室肥厚,心肌毛细血管密度增加
    C.
    (来学网)冠状动脉粥样硬化狭窄
    D.
    (来学网)舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉
    E.
    (来学网)左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状动脉灌注压降低
    F.
    (来学网)冠状动脉栓塞
  5. 对于该患者,正确的治疗方法是()
    A.
    (来学网)加强运动锻炼,预防感冒
    B.
    (来学网)口服美托洛尔可以控制心绞痛发作
    C.
    (来学网)谨慎使用利尿药可以改善患者的症状
    D.
    (来学网)大剂量使用二氢吡啶类钙通道阻滞药降低后负荷可以改善症状
    E.
    (来学网)常规采用经皮腔内球囊主动脉瓣成形术治疗,预后良好
    F.
    (来学网)及早行主动脉瓣置换术
正确答案:
(1)BCG
(2)ABC
(3)ABCDE
(4)ADE
(5)CF
答案解析:
(1)主动脉瓣狭窄典型的临床症状是呼吸困难、心绞痛和晕厥,在胸骨右缘第2肋间隙可闻及收缩期喷射性杂音,呈吹风样、粗糙、递增一递减型。主动脉扩张可见于多种原因如高血压、梅毒等,可在胸骨右缘第2肋隙闻及短促的收缩期杂音。肺动脉狭窄杂音位于胸骨左缘第2肋间隙,呈粗糙、响亮的收缩期杂音。梗阻性肥厚型心肌病亦称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,在胸骨左缘第4肋间隙可闻及收缩期杂音。该患者为男性,有吸烟史,近1个月出现活动后心前区闷痛并发生晕厥1次,鉴别诊断应该要考虑急性冠状动脉综合征。(2)心电图显示:Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5~V6导联P波直立,aVR导联倒置且规律出现在QRS波前,是为窦性心律;V导联P波呈双向,但正向波很小,负向波宽而深,是为PTFV1阳性;Ⅱ导联P波呈双峰样表现,峰距≥0.04ms,PTFV1阳性,是为左心房扩大的心电图表现。(3)主动脉瓣瓣口面积≤1.0cm2为重度狭窄。主动脉狭窄约1/4有症状的患者发生晕厥,多发生于直立、运动中、运动后即刻或身体向前弯曲时,少数在休息时发生。前5项备选答案均可引起体循环动脉压下降,致脑循环灌注压降低,引发急性脑缺血而晕厥。(4)重度主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制为:①左室壁增厚,心室收缩压升高,增加心肌耗氧量;②左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少;③舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉;④左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状动脉灌注压降低。后二者减少冠状动脉血流。心肌耗氧量增加、供血减少,如加上运动负荷将导致严重心肌缺血,故主动脉瓣狭窄患者虽无冠状动脉病变,也常有心绞痛症状。(5)应当避免过度的体力劳动及运动,以防发生晕厥、心绞痛和猝死;利尿药通常有效,但利尿药的使用必须非常谨慎,应避免产生低血容量和低血压;在严重主动脉狭窄患者使用β受体阻滞药可减低心肌收缩力,进一步降低血压,可加重心绞痛发作;与经皮腔内球囊左房室瓣成形术不同,经皮腔内球囊主动脉瓣成形术的临床应用范围局限,不能替代主动脉瓣置换术;球囊瓣膜成形术对高危患者在血流动力学方面只能产生轻微和短暂的益处,不能降低死亡率,仅作为一种姑息手术用于有严重的全身疾病而不能实施外科手术治疗的患者。