患者男,76岁,心绞痛。经右侧股动脉行冠状动脉造影提示左前降支近、中段严重狭窄伴钙化,见图149。选用6FXB4.0指引导管,2.0×20mm球囊预扩后在前降支中段首先植入3.0×18mm支架,随后计划在近段连续植入支架,但3.0×28mm支架未能再次通过前降支近段狭窄段,并在支架回撤过程中发现支架从球囊上脱落,掉落在前降支近段冠状动脉内,见图150(箭头所示区域)。 (来学网)
  1. 支架脱落的常见操作相关原因包括( )
    A.
    (来学网)病变未充分预扩张
    B.
    (来学网)近端血管扭曲、钙化
    C.
    (来学网)支架到位失败,回撤支架时在指引导管口部未良好同轴并强力回拉
    D.
    (来学网)使用强支撑导丝
    E.
    (来学网)血栓性病变
    F.
    (来学网)小血管病变
    G.
    (来学网)慢性闭塞性病变
  2. 处理冠状动脉内脱落支架的方法包括( )
    A.
    (来学网)原位留置,药物治疗
    B.
    (来学网)沿支架内导丝应用小球囊,并在通过脱落支架后低压扩张拉出
    C.
    (来学网)应用另一支架将脱落支架挤压在冠状动脉血管壁
    D.
    (来学网)紧急外科手术
    E.
    (来学网)静脉内溶栓
    F.
    (来学网)冠状动脉内旋磨治疗
    G.
    (来学网)应用先天性心脏病治疗用圈套器取出
  3. (提示:该患者应用小球囊沿原有导丝到达支架远端,低压扩张后回撤球囊导管,将支架拉至冠状动脉外。但是,在回撤指引导管的过程中,支架从导丝及球囊导管上再次掉落并随血流到达右侧髂外动脉扭曲处(未再往远端脱落)。)此时适用的处理办法包括( )
    A.
    (来学网)外科手术取出
    B.
    (来学网)沿右侧动脉鞘管内送入导管及圈套器抓捕取出
    C.
    (来学网)穿刺对侧股动脉送入圈套器抓捕取出
    D.
    (来学网)再次送人冠状动脉指引导丝缠绕支架后取出
    E.
    (来学网)植入外周动脉支架将脱落支架挤压在髂动脉血管壁
    F.
    (来学网)任支架随血流到达下肢动脉
  4. (提示:若患者应用小球囊扩张取出失败,最终重新进入导丝及新支架采取将脱落的支架挤压在冠状动脉血管壁上处理策略。)应该注意的事项包括( )
    A.
    (来学网)确保重新进入的第二根导丝从支架网孔外到达冠状动脉远端
    B.
    (来学网)静脉应用血管扩张药
    C.
    (来学网)进入第二根导丝后,应用高压球囊对脱落支架进行挤压
    D.
    (来学网)植入的新支架长度应超过脱落支架长度
    E.
    (来学网)完成支架释放挤压后,选用合适大小的高压球囊后扩张
    F.
    (来学网)术中强化抗栓,必要时应用血小板糖蛋白ⅡB/ⅢA受体拮抗药
    G.
    (来学网)术后适当延长双联抗血小板治疗
正确答案:
(1)ABC
(2)BCD
(3)BC
(4)ACDEFG
答案解析:
(1)1.介入治疗过程中支架脱落的常见操作相关原因包括:病变扭曲、钙化,支架植入前未充分预处理,支架到位失败时强行推送,支架到位失败后回撤时与指引导管口部未同轴而被剥落等。使用强支撑导丝、血栓性病变、小血管病变及慢性闭塞病变均非发生支架脱落的操作相关因素。(2)2.尚未扩张的支架脱落在冠状动脉内时常用的处理方法主要包括:沿支架内导丝应用小球囊通过脱落支架后低压扩张,然后轻轻拉出;沿脱落支架外缘插入第二根导丝后,植入新的支架将原脱落支架挤压在冠状动脉血管壁上;外科紧急手术将支架取出,同时行冠状动脉旁路移植术。将脱落支架留在冠状动脉内单纯药物治疗、静脉溶栓治疗、旋磨治疗等均非处理冠状动脉内支架脱落的正确方法。脱落在冠状动脉内的支架,无法应用先天性心脏病治疗时使用的圈套器进入冠状动脉将脱落支架取出。(3)3.当脱落支架位于外周血管时,应用圈套器抓捕后取出是最为常用且成功率高的方法。支架位于髂外动脉扭曲处且未随血流漂移时,可从同侧或对侧股动脉送入指引导管(常用JR)到脱落支架远端区域,在指引导管内送入圈套器抓捕脱落支架进入指引导管一同撤出体外。有时未避免支架进一步移位到远端血管,可在同侧应用球囊临时性阻塞血管,穿刺对侧股动脉送入圈套器进行抓捕。外科手术、再次送入钢丝缠绕支架、植入外周支架将脱落的支架挤压在血管壁均不是合适的做法。(4)4.正确答案均是采用新支架将脱落支架挤压在冠状动脉血管壁策略中需要注意的事项,目的是保证脱落的支架被充分固定并紧贴冠状动脉血管壁。术中强化抗栓,术后适当延长双联抗血小板药物的应用,以预防可能增加的血栓风险。但是,静脉应用血管扩张药并无必要。