患者姓名：王某 性别：男 年龄：38岁 职业：工人 婚况：已婚
主诉：胃脘部疼痛2年。
现病史：2年前出现胃脘部疼痛，每因饮酒或情志不遂而加重或复发。先后服用快胃片、胃苏冲剂等治疗，可收暂效。3天前因与家人发生争吵后，出现胃脘部灼热疼痛，痛势较甚，伴有泛酸嘈杂不适，口苦口干，大便干，遂来诊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T36.2℃，P81次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄。脉象：脉弦。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：剑下压痛
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：血常规：WBC 5.6×10/L，GR50%。胃镜示：黏膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘痛为主症，诊断为胃痛。患者平素性格急躁易怒，肝主疏泄而喜条达，若情志不舒，则使肝气郁结不得疏泄，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫。肝胃郁热，逆而上冲，故见泛酸嘈杂。肝胆互为表里，肝热挟胆火上乘，则口苦口干。舌红苔黄，脉弦是肝胃郁热之象。
中医鉴别诊断：本病当与真心痛相鉴别，后者是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。
西医诊断依据：
1．有胃脘部灼热疼痛，痛势较甚，伴有泛酸、嘈杂不适等胃部症状。
2．体格检查有剑突下压痛。
3．实验室检查：血常规：WBC 5.6×10/L，GR50%。胃镜示：黏膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。
西医鉴别诊断：本病当与消化性溃疡相鉴别，后者亦有胃脘部不适，多有腹痛，腹痛规律与饮食相关，消化道钡餐可协助诊断，胃镜检查可确诊。
诊断：
中医疾病诊断：胃痛 中医证型诊断：肝胃郁热
西医诊断：慢性浅表性胃炎
中医治法：疏肝泄热和胃
方药：化肝煎加减
青皮12g 陈皮12g 芍药15g 牡丹皮12g
栀子12g 川贝母9g 黄连18g 吴茱萸3g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.完善相关检查，排查Hp感染，Hp(+)需抗Hp治疗。
2．健康饮食，避免刺激性食物
3．对症治疗，营养支持
签名：