患者姓名：张某 性别：男 年龄：68岁 职业：工人 婚况：已婚
主诉：左侧肢体无力，活动不利2天。
现病史：患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利，在本单位医务室就诊，经输液治疗（用药不详），效果不明显，今日左侧肢体无力加重来诊。症见：左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软，二便调，夜寐安。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：高血压病史5年，平素性情急躁，嗜烟。
体格检查：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP160/95mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦细。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：口角歪斜流涎
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：主动脉瓣第二心音亢进
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：左上肢肌力0级，左下肢肌力1级
神经系统：左巴氏征(+)
实验室检查：头颅CT示：右侧脑梗死。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以肢体活动不利，口眼歪斜为主症，诊断为中风。年老肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。
中医鉴别诊断：当与口僻鉴别，口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同 年龄均可患病。
西医诊断依据：
1．老年男性，高血压病史5年。
2．休息时起病，左侧肢体瘫痪，伴口角歪斜。
3．头颅CT示：右侧脑梗死。
西医鉴别诊断：本病应与脑出血相鉴别，后者有肢体活动障碍，可伴意识障碍，多有情绪激动、应激等诱因，发病急，颅脑CT可确诊。
诊断：
中医疾病诊断：中风 中经络 中医证型诊断：肝肾阴虚风阳上扰
西医诊断：脑血栓形成
中医治法：滋阴潜阳，熄风通络
方药：镇肝熄风汤加减
天麻10g（先煎） 钩藤30g（后下） 菊花15g 白芍15g
麦冬15g 玄参10g 川牛膝15g 胆南星6g
山茱萸10g 地龙10g 生龙骨15g（先煎） 葛根20g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.卧床休息，吸氧。
2．脱水降颅压，促进水肿吸收，抗凝，合理控制血压，对症治疗。
签名：