患者姓名：张某 性别：男 年龄：60岁 职业：干部 婚况：已婚
主诉：胸闷痛反复发作5年。
现病史：5年前因劳累出现胸闷胸痛，向左肩背放射，休息3～5分钟后疼痛缓解。后常因劳累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛，每日发作2～3次，持续2～5分钟。现症：胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，口干，二便调，夜寐安。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP125/75mmHg。
一般情况：神色：面色不华；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少苔。脉象：脉细弱无力。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：胸片未见异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇：6.5mmol/L。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胸痛为主症，诊断为胸痹。年老心气不足，心血运行不畅，故胸闷、胸痛。胸痹日久，气阴两虚，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷、胸痛，时作时止。劳则气耗，故劳累诱发。气虚故见倦怠乏力，面色不华。心失所养，故见心悸。阴虚不能滋养清窍则头晕、口干。舌红少苔，脉细弱无力为气阴两虚之征。
中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
西医诊断依据：
1．发作性胸闷、胸痛，持续时间2～5分钟。
2．心电图示：心肌缺血。
3．老年男性患者，血脂升高等危险因素。
西医鉴别诊断：当与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，心电图呈动态演变，心肌酶学检查及CTNT阳性。
诊断：
中医疾病诊断：胸痹 中医证型诊断：气阴两虚气血瘀阻
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛
中医治法：益气养阴、活血通络
方药：生脉散合人参养营汤加减
党参10g 黄芪15g 麦冬10g 五味子10g
炒白术10g 茯苓15g 当归15g 白芍10g
丹参10g 川芎15g 炙甘草10g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.休息，低盐低脂饮食，吸氧。
2．扩冠，β受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压，抗血小板，调脂，对症治疗。
签名：