患者姓名：李某 性别：男 年龄：8岁 职业：学生 婚况：未婚
主诉：双下肢红色斑疹3周。
现病史：患者3周前无诱因明显感到咽痛、咽痒、口干，数日后，双下肢散发红色斑点，粟粒大小，不高出皮肤，无痛痒，之后逐渐发展至胸腹，偶有腹痛，伴乏力。发病3日后就诊外院，血细胞分析：WBC 10.7×10/L，PLT274×10/L;尿液分析未见异常。给予抗过敏治疗10天，症状改善，但停药后病情反复，故来就诊。现症见：双下肢散发红色斑点，粟粒大小，压之不褪色，触之不碍手，发热，口渴，食纳可，睡眠佳，大便干。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T37.8℃，P116次／分，R24次／分，BP90/56mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，舌尖有芒刺，苔薄黄。脉象：脉弦数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：双下肢散在红色斑点，压之不褪色，触之不碍手。
头部及其器官：咽部略红
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：血常规：WBC 17.0×10/L，PLT179×10/L；尿常规：BLD(++)，PRO(+)；尿沉渣镜检：RBC6～8/HP，WBC 2～3/HP。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以红斑，压之不褪色，触之不碍手为主症，诊断为血证-紫斑。风热外感失治，化热入里，迫血妄行，出于肌腠之间发为本病。患者20多天前无明显诱因即感咽痛、咽痒、口干，考虑当时为外感风热邪气，后由于治疗失当或不彻底，导致化热入里故发热，口渴，大便干；热壅脉络，迫血妄行，出于肌腠之间，故双下肢散发红色斑点；舌质红，舌尖有芒刺，苔薄黄，脉弦数为血分热盛之象。
中医鉴别诊断：紫斑是指血液溢出肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，应与出疹鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，触之碍手。
西医诊断依据：
1．患者8岁男孩，双小腿散发红色斑疹，压之不褪色，触之不碍手。
2．查体：T37.8℃，P116次／分，R24次／分，BP90/56mmHg。咽部略红，双扁桃体无肿大。双小腿散发米粒大红色斑疹，压之不褪色，触之不碍手。
3．实验室检查：血常规：WBC 17.0×10/L，PLT179×10/L；尿常规：BID(++)，PRO(+)；尿沉渣镜检：RBC6～8/HP，WBC 2～3/HP。
西医鉴别诊断：应与斑疹相鉴别，两者都有发热、皮肤红斑表现，后者发热致高峰后出疹，皮疹按不同部位顺序发出，自头面到躯干，皮疹可遍布全身。
诊断：
中医疾病诊断：血证-紫斑 中医证型诊断：血热妄行证
西医诊断：过敏性紫癜
治疗方案：
中医治法：清热解毒，凉血止血。
方药：凉血五根汤加减。
白茅根30g 瓜蒌根15g 茜草15g 紫草15g
板蓝根30g 棕榈炭15g 栀子15g 小蓟15g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.完善过敏原等相关检查，避免海鲜饮食等潜在过敏原。
2．抗病毒，抗感染，抗过敏，营养支持，补液降温，对症治疗。
签名：