患者姓名：潘某 性别：男 年龄：50岁 职业：农民 婚况：已婚
主诉：胃脘部疼痛15年，加重7天。
现病史：患者15年前出现胃脘部疼痛，每因劳累、饮食不调发作或加重。先后服用吗丁啉、雷尼替丁、逍遥丸、三九胃泰等中西药治疗，效果不明显。7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻，遂来诊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：平素嗜酒。
体格检查：T36.7℃，P74次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：形体消瘦；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少。脉象：脉细。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：剑突下压痛
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：胃镜示十二指肠球部发现一处0.3cm×0.8cm溃疡灶。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。患者长期嗜酒而致胃痛，胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上乘，则口干咽燥，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干燥，舌质红苔少，脉细，为阴虚内热之征。
中医鉴别诊断：本病当与真心痛相鉴别，后者是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。
西医诊断依据：
1．有胃脘部隐痛症状，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻；
2．体格检查有剑突下压痛；
3．胃镜：十二指肠球部发现一处0.3cm×0.8cm溃疡灶。
西医鉴别诊断：应与慢性胆囊炎鉴别，后者疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸，B超或内镜下逆行胆道造影可诊断。
诊断：
中医疾病诊断：胃痛 中医证型诊断：胃阴亏虚
西医诊断：十二指肠球溃疡
治疗方案：
中医治法：养阴益胃。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
北沙参10g 麦冬10g 当归10g 生地黄30g
枸杞子12g 芍药30g 甘草9g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.完善相关检查，规律饮食，忌食刺激性食物，戒酒，休息。
2．Hp(+)者根除Hp治疗。
3．抑制胃酸，保护胃黏膜，避免用引起溃疡的药物，如NSAID。
4．必要时手术治疗。
签名：